Электрокардиографические критерии возвратного (реципрокного) сокращения

Наличие ретроградной волны Р' между двумя близко расположенными комплексами QRS, первый из которых эктопического происхождения, чаще всего узлового, а второй представляет собой возвратное сокращение желудоч­ков. Ретроградная волна Р' отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Интервал R—Р' всегда больше 0,20 секунды, как выражение замедленной ретроградной проводимости. Интервал Р'—R также может быть удлинен. Как правило, интервал R—Р' не длиннее интервала Р'—R возвратного сокращения. Интервал R—R, в котором находится ретроградная волна Р, обычно равен 0,50 секунды или меньше

Комплекс QRS возвратного сокращения может быть нормальным или уширенным и деформированным вследствие аберрантной желудочковой прово­димости

 

Желудочковая возвратная экстрасистола после нижнеузловой экстрасистолы

 

 

На ЭКГ видна нижнеузловая экс­трасистола с комплексом QRS, за которой следует ретроградная (от­рицательная) волна Р' и удлинен­ный интервал R—Р' (более 0,20 се­кунды). Затем следует другой предва­рительный желудочковый комплекс, возникший по типу механизма воз­вратного входа возбуждения. Интер­вал R—R перед возвратной экстра­систолой всегда меньше 0,50 се­кунды

Лечение и прогноз при возвратных сокращениях и взаимообразного ритма такие же, как и при узловых нарушениях ритма, при которых они наиболее часто возникают. Особое внимание следует обратить на диагностику и лечение интоксикации препаратами напер­стянки.

 

АБЕРРАНТНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПРОВОДИМОСТЬ

 

Под названием аберрантной желудочковой проводимости понимают преходящую функ­циональную блокаду ножек пучка Гиса, возникающую тогда, когда синусовые или эк­топические наджелудочковые импульсы проводятся в желудочки в момент частичной рефрактерности одной из ножек Тавара (рис. 218). Наджелудочковые импульсы распрост­раняются сначала в одном желудочке, ножка которого находится во внерефрактерном периоде, и затем с запозданием вызывают активирование другого желудочка. Таким об­разом получается уширенный и деформированный комплекс QRS с картиной блокады но­жек

 

Схема предсердного эктопического импульса с аберрантной желудочковой проводимостью и желу­дочковым комплексом, имеющим форму блокады правой ножки (А) и левожелудочковой экстра­систолы (Б). В обоих случаях электрическое активирование правого желудочка происходит не­нормальным путем и с запозданием.

.

Механизм

Возникновению аберрантной желудочковой проводимости благоприятствуют три со­стояния:

 

Короткий интервал перед наджелудочковым импульсом

 

Чем короче интервал R—R между наджелудочковым импульсом и пред­шествующим сокращением, тем больше вероятность, что наджелудочковый импульс достигнет одной из ножек во время ее рефрактерного периода

 

Длинный предшествующий желудочковый цикл

 

Продолжительность рефрактерного периода проводниковой системы, в том числе и обеих ножек, не постоянна и зависит от частоты сердечных сокраще­ний. В известных пределах учащение сердечных сокращений укорачивает реф­рактерный период, тогда как урежение их вызывает обратный эффект. Когда ритм неправильный, например, при мерцательной аритмии, длительные желу­дочковые циклы создают более продолжительный рефрактерный период. Ввиду этого следующие наджелудочковые импульсы могут вызывать аберрантную проводимость желудочков

 

Учащение сердечной деятельности выше определенного предела, называемого критической частотой, может привести к аберрантной проводимости желу­дочков

 

Времени коротких диастолических пауз недостаточно для восстановления внутрижелудочковой проводниковой системы, и следующие синусовые импуль­сы застают одну из ножек в частичном рефрактерном периоде. В таких случаях говорят о желудочковой аберрации или преходящей блокаде ножек, зависящей от частоты сердечных сокращений

Аберрантная проводимость желудочков может наступить при:

Предсердных или узловых экстрасистолах. В данном случае наджелудочко­вые экстрасистолы имеют уширенный и деформированный комплекс QRS, вследствие чего напоминают желудочковые экстрасистолы

Наджелудочковый эктопический ритм как предсердная или узловая тахи­кардия, трепетание и мерцание предсердий. В таких случаях наджелудочковая эктопическая тахикардия напоминает желудочковую тахикардию. Аберрантная желудочковая проводимость часто наблюдается при тахикардических формах мерцательной аритмии

Дифференциальный диагноз между желудочковой аберрацией и эктопическим желу­дочковым ритмом имеет важное клиническое значение. Частые желудочковые экстрасис­толы при мерцательной аритмии обычно являются выражением интоксикации препарата­ми наперстянки и вызывают необходимость отмены этих препаратов. Наоборот, аберрант­ные желудочковые комплексы при мерцательной аритмии не указывают на интоксикацию препаратами наперстянки и поэтому необходимо дальнейшее лечение оптимальными до­зами ее. Обычно аберрантные желудочковые комплексы неправильно принимаются за желудочковые экстрасистолы и это приводит к ненужному прекращению лечения гликозидами наперстянки или лечению недостаточными дозами наперстянки, следствием чего является углубление симптомов декомпенсации. Различия в терапевтическом поведении и прогнозе при наджелудочковой тахикардии с желудочковой аберрацией и при желудоч­ковой тахикардии описаны в соответствующих главах книги.