Электрокардиостимулятор, синхронизированный с желудочковой активностью

 

Этот Электрокардиостимулятор с более сложным электронным устройством, так как он улавливает („ощущает") электрический потенциал активирования желудочков (комплекс QRS) и затем подает электрический импульс, спустя строго определенное время от на­чала комплекса QRS. Улавливающий электрический потенциал желудочковой актив­ности рецептор находится в активном желудочковом электроде. Синхронизирующий ин­тервал, т.е. интервал от момента улавливания комплекса QRS до момента подачи импульса электрокардиостимулятором, равняется 10—20 миллисекундам, так что стимулирующий импульс попадает в отрезок времени комплекса QRS сокращений, вызванных собствен­ными сердечными импульсами. Частота импульсов электрокардиостимулятора обычно равняется 70—72 в минуту. Электрокардиостимулятор улавливает только те собственные сокращения сердца, которые возникают через 0,40—0,50 секунды после предшествующе­го электрического импульса электрокардиостимулятора. Это время называется собствен­ным рефрактерным периодом электрокардиостимулятора. Когда собственный желудоч­ковый ритм у больного ускорен и превышает частоту 110—120 в минуту, возникает блока­да в соотношении 2:1 импульсов электрокардиостимулятора. Любое спонтанное сердечное сокращение, появляющееся вне рефрактерного периода электрокардиостимулятора, улав­ливается им и вызывает подачу стимулирующего импульса, который попадает вскоре пос­ле начала комплекса QRS. Этот электрический импульс совершенно неэффективен. Он попадает в абсолютный рефрактерный период желудочков и поэтому не может вызвать их сокращения, а также избегается опасность мерцания желудочков. Если частота собствен­ных сокращений сердца больного замедлится и станет менее 70 в минуту, Электрокардио­стимулятор становится водителем сердечного ритма и его импульсы вызывают сокраще­ния желудочков с частотой 70 в минуту. В таком случае электрокардиограмма показыва­ет наличие электростимуляционного артефакта непосредственно перед расширенным, деформированным комплексом QRS, имеющим форму блокады ножки пучка Гиса. Син­хронизированный с активированием желудочков Электрокардиостимулятор является под­ходящим для лечения интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокады и пол­ной атриовентрикулярной блокады с частыми желудочковыми экстрасистолами.

 

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с активированием желудочков

 

Когда собственные сокращения сердца больного превышают 70 ударов в минуту (сокращения 2, 3, 5 и 6,) электрокардиостимуляционные импульсы не­эффективны и попадают на неуширенный и недеформированный комплекс QRS. Когда собственные сокращения сердца больного замедляются — меньше 70 в минуту (сокращения 1 и 4), импульсы электрокардиостимулятора вызывают сокращения желудочков. Электрокардиостимуляционные артефакты нахо­дятся непосредственно перед расширенным, деформированным комплексом QRS, имеющим форму блокады левой ножки пучка Гиса. Это показывает, что активный электрод, введенный трансвенозно, находится в области верхуш­ки правого желудочка.

 

 

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с активированием желудочков у больного с проведенными собственными сокращениями и частыми желудочковыми экстра­систолами.

 

Комплексы 1, 2, 4, 7, 10 вызваны электростимулятором — стимулиру­ющие импульсы находятся непосред­ственно перед расширенным, дефор­мированным комплексом QRS, име­ющим форму блокады левой ножки пучка Гиса (правожелудочковая вер­хушечная эндокардиальная электро­стимуляция). Комплекс 5 вызван собственным наджелудочковым им­пульсом, который проведен к желу­дочкам — комплекс QRS не уши­рен, а импульс электрокардиостимулятора является неэффективным и по­падает на неуширенный и недеформи­рованный комплекс QRS. Комплекс 5, 6 и 8, 9 представляют собой экстра­систолы правого желудочка. Комп­лекс QRS экстрасистол 5 и 8 содержит

„уловленный" импульс электрокардиостимулятора, который неэффективен и наслаивается на желудочковый комплекс. На экстрасистолах 6 и 9 им­пульс электрокардиостимулятора „не уловлен", т.е. он блокирован, так как попадает в рефрактерный период электрокардиостимулятора

 

 

Кардиостимулятор „при необходимости" (тип „on demand")

 

Такой электрокардиостимулятор, в отличие от описанных выше, не генерирует по­стоянных импульсов. Желудочковый электрод отводит желудочковые потенциалы в чув­ствительное электронное устройство, которое следит за длиной интервала R—R собствен­ных сокращений сердца больного. Если при полной атриовентрикулярной блокаде поя­вится собственный ритм с частотой, превышающей критическую частоту электрокардиостимулятора, обычно 60 в минуту, электронным путем подавляется электрическая актив­ность электрокардиостимулятора и он перестает подавать импульсы. Когда частота соб­ственного ритма падает ниже критической электрокардиостимулятора, подавляющий эффект снимается и он снова становится водителем ритма желудочковых сокращений (рис. 251).

Этот электрокардиостимулятор функционирует подобно замещающему желудочковому очагу: электростимуляционные импульсы появляются, когда импульсы из выше находя­щихся очагов, в том числе и синоаурикулярного узла, не появятся в ожидаемом интервале времени. Электрокардиостимулятор типа „on demand" находит широкое применение, особен­но при остро наступившей атриовентрикулярной блокаде при инфаркте миокарда и при сердечных операциях. Он является наиболее подходящим для лечения состояний, угро­жающих полной атриовентрикулярной блокадой и желудочковой асистолией. Электро­кардиостимулятор, подключенный с профилактической целью, включается автоматически только при внезапном наступлении блокады сердца и замедлении сердечной деятельности ниже критической частоты электрокардиостимулятора. При интермиттирующих формах полной атриовентрикулярной блокады в настоящее время предпочитают применять электрокардиостимуляторы типа „on demand".

 

Электрокардиостимуляция типа „on demand" по потребности включающаяся

 

 

Комплексы 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 вызваны импульсами электрокардиостимуля­тора — вызванные им артефакты находятся непосредственно перед расширен­ными и деформированными желудочковыми комплексами. При возникновении собственных синусовых сокращений сердца с частотой, превышающей 60 в ми­нуту, образование импульсов в электрокардиостимуляторе подавляется, вслед­ствие чего отсутствуют артефакты импульсов электрокардиостимулятора перед нормальными и нерасширенными комплексами QRS 10, 11, 12, 13. Комплексы 5 и 9 представляют собой комбинированные желудочковые сокращения: желудочки активируются одновременно синусовыми и электрокардиостимуляиионными импульсами.