Искусственная элек7рокардиостимуляция

 

Синонимы: искусственная электрическая стимуляция сердца, искусственное электри­ческое ведение сердечного ритма, artificial cardiac pacing, elektrische Schrittmacher-Herzstimulation.

При искусственной электростимуляции сердце активируется не собственными импуль­сами, а искусственными, ритмично подаваемыми электрическими импульсами, с продол­жительностью около 0,8-2 мсек. и энергией от 7 до 115—196 микроджоулей, т.е. значи­тельностью около 0,8—2 мсек. и энергией от 70 до 115—196 микроджоулей, т. е. значитель­но меньшей, чем используемая при электроимпульсном лечении. Искусственную электро­стимуляцию сердца применяют при очень замедленной или внезапно прекратившейся деятельности сердца (желудочковой асистолии) и, реже, при лечении эктопических тахи­кардии, не поддающихся медикаментозному лечению.Техника искусственной электрокардиостимуляции развилась в течение последних 10 лет и нашла широкое клиническое применение.

Составные части и виды электрокардиостимуляторов (пейсмейкеров)

Аппарат, при помощи которого производится электрическая стимуляция сердца, на­зывается электрокард иостимулятором или, коротко, пейсмейкер (от английского слова расе — теми, шаг и macer — создатель, творец). Электрокардиостимулятор состоит из источника электрического тока, генератора импульсов и электродов с проводами. Электро­кардиостимуляция осуществляется однополюсными и двухполюсными электродами (рис. 242). При однополюсной электрокардиостимуляции отрицательный электрод (катод) на­ходится в сердце и является активным, а положительный электрод (анод) является ин дифферентиым и он расположен далеко от сердца. При двухполюсной электрокардиостимуляции оба электрода — отрицательный (катод) и положителный (анод), находятся в сердце, непосредственно друг у друга. Электрический импульс при однополюсной элек­трокардиостимуляции дает, в сравнении с двухполюсной, больший артефакт на электро­кардиограмме. Генератор типа так называемых мультивибраторов питается от 3—5 ртутно-цинковых батарей. Клинический опыт показывает, что срок годности батарей от 1,5— 2 до 5 лет и больше, при использовании некоторых новых моделей. Это требует проведения системного контроля и в случае необходимости следует менять батареи вместе с генерато­ром.

 

Искусственная электрокардиостимуляция. При однополюсной стимуляции один электрод на­ходится в сердце, а другой — на далеком расстоя­нии от него. При двухполюсной стимуляции оба электрода находятся в сердце.

 

В зависимости от места расположения генератора электрокардиостимулятора различают:

Внешний генератор для временной электрокардиостнмуляции и генератор, имплантированный в подкожную клетчатку больного, для постоянной, длитель­ной электрокардностнмуляции.

Чаще всего генетатор нмплантируют в брюшную, правую подмышечную или правую подключичную область. Размеры его невелики, а вес находится в пределах от 40 до 200г. Внешний генератор может быть нетранспортабельным, соотв. трудно подвижным, встроен­ным в дефнбриллятор, или же, что более практично, он может быть небольшого объема и веса, в результате чего — легко транспортабельный.

В зависимости от того, каким образом и где связывается активный электрод с серд­цем, различают четыре основных типа электрокардиостимуляции:

1. Наружная грудная электрокардиостимуляция (рис. 243). Электроды, представляю­щие собой небольшие металлические пластинки, помещают в области сердца: отрицатель­ный электрод — на месте сердечного толчка, а положительный электрод -спереди, на правую половину грудной клетки, у края грудины. При этом ти­пе электрокардиостимуляцин требуется значительное электрическое напряжение (100—150 в). Наружная электрокардио­стимуляция вызывает сокращения груд­ных мышц, которые могут быть очень болезненнымн. Это наименее эффективный метод электрокардиостимуляции и его использу­ют только кратковременно, срочно при желудочковой асистолии, в сочетании с синдро­мом Морганьи — Эдемса — Стокса. В это время проводят подготовку и переходят к транс­венозной электрокардиостимуляцин. Во многих кли­никах вообще отказались от применения наружной грудной электрокардиостимуляции из-за ее неэффек­тивности. При наличии эффекта, вызванного электро­стимуляцией сердца, должна появиться прощупы­ваемая пульсовая волна, а не только желудочковый комплекс на электрокардиограмме. Ввиду примене­ния сравнительно высокого напряжения наружнаяиэлектрокардиостимуляция вызывает большой артефакт на электрокардиограмме, который может быть ошибочно принят за желудочковый комплекс QRS. Иногда получают более хорошие результаты при использовании игольчатых электродов, которые вкалывают под большую грудную мышцу.

 

 

Наружная грудная электрокардиостимуляция.

 

 

 

2. Трансторакальная электрокардиостимуляция (рис. 244). Кожу под мечевидным от­ростком грудины подготавливают как для оперативного вмешательства. Делают прокол, подобный перикардиальному, широкой, снабженной мандреном иглой. Место прокола — между мечевидным отростком и левой реберной другой, в направлении к наружному краю левой ключицы. Когда игла проникнет в полость правого желудочка и из нее начнет вы­текать кровь, через просвет иглы вводят в сердце электрод электрокардиостимулятора, после чего вынимают иглу. При использовании однополюсного (униполярного) электрода, индифферентный электрод, имеющий форму иглы, вкалывают под кожу грудной клетки. Оба электрода, посредством их проводов, связывают с соответствующими полюсами гене­ратора. Обычно эффективная электрокардиостимуляция осуществляется электрическими импульсами от 0,5 до 5 миллиампер. Этот метод используют кратковременно только при спешных ситуациях внезапной желудочковой асистолии и затем быстро переходят к транс­венозной электрокардиостнмуляции.

3. Трансвенозная или эндокардиальная электрокардиостимуляция (рис. 245). Зонд с электродом на конце вводят как при зондировании полостей правого сердца асептично под рентгеновским контролем через подключичную вену, правую или левую головную подкож­ную вену руки, наружную левую яремную вену или, в виде исключения —v. basilica руки, в правое предсердие, веноз­ной коронарный синус, или, чаще всего, в правый желудо­чек, где обеспечивают тесный контакт между кончиком зонда из платины с эндокардом. Электрокардиостимуляцию обычно осуществляют электрическими импульсами от 0,5 до 1 миллиампера. В настоящее время это наиболее широко используемый метод — метод выбора, как для временной, так и для постоянной электрокардиостимуляции. При этом методе избегается более значительное хирургическое вмешательство, техника его срав­нительно легкая, осуществляется он под местным обезболиванием и обычно обеспечивает эффективную стимуляцию сердца при относительно наименьшем количестве осложнений. Лучшие результаты достигаются трансвенозной правожелудочковой электростимуля­цией, когда кончик зонда, т. е. электроды, находится между трабекулами миокарда вер­хушечной области правого желудочка.

 

 

Трансвснозная эндокардиальная электрокардностимуляция.

 

4. Эпикардиальная или внутристеночная электрокардиостимуляция. Активный элек­трод, в результате оперативного вмешательства (левосторонняя или парастернальная торакотомия или трансдиафрагмально, при оперативном доступе через надчревную об­ласть), подшиваютк эпикарду и (или) миокарду левого или правого желудочка. Этот метод применяется все реже и только в случаях,когда трансвенозная эндокардиальная электро­стимуляция оказывается неэффективной.