Электрокардиографические критерии синоаурикулярной блокады второй степени

 

1. Появление длительных пауз Р—Р, во время которых отсутствуют одна или больше синусовых волн Р и соответствующих им комплексов QRS—Т

2. Длина паузы при нарушении синоаурикулярной проводимости короче или равна сумме двух или нескольких нормальных интервалов Р—Р основного ритма

3. Очень часто во время пауз синоаурикулярной блокады наблюдаются заме­щающие систолы из атриовентрикулярной системы или желудочков

Вторая степень синоаурикулярной блокады аналогична второй степени атриовентри­кулярной блокады и может быть двух типов — I тип Самойлова—Венкебаха и Мобитца тип 2. Первый тип синоаурикулярной блокады встречается гораздо реже второго.

Электрокардиографические критерии второй степени синоаурикулярной блокады — тип 1 Самойлова—Венкебаха

1. Паузе Р—Р синоаурикулярной блокады предшествуют прогрессивное уко­рочение интервалов Р—Р основного синусового ритма

2. Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады меньше удвоенной величины про­должительности предшествующего нормального интервала Р—Р

3. Нормальный интервал Р—Р после паузы синоаурикулярной блокады длин­нее нормального интервала Р—Р перед паузой синоаурикулярной блокады

Блокада синусового импульса происходит после постепенного увеличения времени синоаурикулярной проводимости в течение нескольких последовательных сердечных цик­лов, что вызывает прогрессирующее укорочение интервалов Р—Р перед паузой сино­аурикулярной блокады. Поставить диагноз этого типа блокады трудно, так как интерва­лы Р—Р синоаурикулярной блокады различаются по длине и не кратны нормальным интервалам Р—Р основного синусового ритма. Тип Самойлова—Венкебаха синоаурику­лярной блокады можно диагностировать только при наличии прогрессирующего укоро­чения интервалов Р—Р, за которыми следует длительная пауза Р—Р блокированного си­нусового импульса.

 

Вторая степень синоаурикулярной блокады типа Самойлова—Венкебаха

 

 

Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады появляется после постепенного укорочения предшествующих интервалов Р—Р — 0,86, соотв. 0,76 сек. Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады составляет 1,32 сек., т.е. она короче удвоен­ной величины (1,52 сек.) интервала Р—Р, который предшествует паузе синоау­рикулярной блокады. В данном случае идет речь о синоаурикулярной блокаде в соотношении 4: 3

 

Электрокардиографические критерии второй степени синоаурикулярной блокады Мобитца типа 2

 

1. Паузе Р—Р синоаурикулярной блокады предшествуют интервалы Р—Р одинаковой длины (или с незначительными колебаниями в результате сину­совой аритмии)

2. Продолжительность паузы Р—Р синоаурикулярной блокады равна сумме двух, трех или большего числа нормальных интервалов Р—Р основного синусового ритма. Это значит, что интервал Р—Р, включающий синоаури­кулярную блокаду, точно или почти точно кратен интервалу Р—Р основно­го синусового ритма

 

Вторая степень синоаурикулярной блокады Мобитца типа 2

 

 

Интервалы Р—Р, предшествующие паузе синоаурикулярной блокады, по продолжительности одинаковы (0,68 сек.). Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады равна сумме двух нормальных интервалов Р—Р (1,36 сек.). Речь идет о синоаурикулярной блокаде 4:3 и 3:2.

 

 

Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады равна двойной величине нормаль­ного интервала Р—Р основного синусового ритма (1,88==2х0,94). В конце пау­зы синоаурикулярной блокады наступает одна замещающая узловая систола, за которой следует синусовая волна Р, независимая от узлового сокращения (атриовентрикулярная диссоциация)

Синоаурикулярная блокада может появиться и при синусовой брадикардии, нормаль­ном синусовом ритме или синусовой тахикардии. Синоаурикулярная блокада может со­четаться с атриовентрикулярной различной степени. Это наблюдается при свежем инфар­кте миокарда. Во время пауз синоаурикулярной блокады нередко возникают одна или не­сколько замещающих узловых или, очень редко, идиовентрикулярных систол. В таких случаях часто наступает атриовентрикулярная диссоциация. Иногда каждый узловой за­мещающий импульс проводится ретроградным путем к предсердиям и синоаурикулярному узлу. Таким образом этот узел на некоторое время подавляется и устанавливается заме­щающий узловой ритм с ретроградной волной Р.

Соотношения проводимости при синоаурикулярной блокаде. Эти соотношения при синоаурикулярной блокаде выражаются двумя цифрами. Первая из них означает число синусовых импульсов до наступления блокады, а вторая —число тех из них, которые про­ведены в предсердия. Например, при синоаурикулярной блокаде в соотношении 3:2 речь идет о трех последовательных синусовых импульсах, из которых только два проведены к предсердиям, а один — блокирован.

 

Блокада одиночных синусовых импульсов

 

 

В таких случаях блокада одного синусового импульса наступает после нескольких нормально проведенных к предсердиям синусовых импульсов. Можно наблюдать различные соотношения блокады: синоаурикулярная блока­да 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 и т.д. При синоаурикулярной блокаде 3:2 происходит че­редование одного более короткого и одного более длинного интервала, что при аускультации выслушивается как бигеминия. В таких случаях в отличие от экстрасистолической бигеминии говорят о псевдобигеминии

 

Блокада каждого второго синусового импульса

 

Такая разновидность синоаурикулярной блокады характеризуется перио­дами значительной брадикардии и правильного ритма. Отличить ее от синусо­вой брадикардии можно только тогда, когда спонтанно, после физической нагрузки или введения атропина наступают периоды синусового ритма без сино­аурикулярной блокады. В таком случае частота сердечных сокращений увели­чивается вдвое.

 

 

Блокада нескольких очередных синусовых импульсов (высокой степени синоаурикулярная блокада в соотношении 8: 7, 4: 1ит. д.)

 

 

На рис. 160 и 161 приведены два случая синоаурикулярной блокады 4:1, т.е. из четырех очередных синусовых импульсов только один проведен к пред­сердиям, а другие три — блокированы. Таким образом наступают длительные паузы в сердечной деятельности, во время которых отсутствуют волны Р и со­ответствующие им комплексы QRS—Т. При синоаурикулярной блокаде ти­па 2 эти паузы равны по продолжительности или приблизительно равны сумме трех, четырех или большего числа интервалов Р—Р основного синусового ритма. Во время продолжительных пауз синоаурикулярной блокады очень часто возникают'замещающие или идиовентрикулярные систолы.

В противном случае появляется панкардиальная асистолия, вызывающая приступы синдром Морганьи—Эдемса—Стокса.

Изменение степени синоаурикулярной блокады. Когда степень такой блокады не из­меняется и синусовые импульсы блокируются всегда после одного и того же числа про­веденных синусовых возбуждений, говорят о синоаурикулярной блокаде правильной пе­риодичности. Правильная периодичность встречается редко и в течение короткого срока времени. Обычно наблюдается синоаурикулярная блокада неправильной периодичности, при которой часто изменяется степень блокады—2: 1, 3: 2, 4:3 и т.д. В таких случаях появ­ляется более значительная аритмия.

Постановка диагноза синоаурикулярной блокады возможна только на основании элек­трокардиографических исследований.

Дифференциальный диагноз. Синоаурикулярные блокады следует отличать от отказа синусового узла, синусовой аритмии, синусовой брадикардии, синусовых экстрасистол, блокированных предсердных экстрасистол и от атриовентрикулярной блокады II степени. Проведение дифференциального диагноза между синоаурикулярной блокадой и отказом синусового узла, при котором в узле не генерируются импульсы, очень трудно или невоз­можно. Отказ синусового узла; характеризуется появлением более длительных пауз Р— Р без определенного математического отношения к интервалам Р—Р основного синусово­го ритма. Синоаурикулярная блокада отличается от атриовентрикулярной блокады тем, что во время пауз последней отсутствует желудочковый комплекс QRS—Т, но синусовая вол­на Р появляется регулярно в то время, когда ее следует ожидать. Синоаурикулярная бло­када типа Самойлова—Венкебаха трудно отличается от синусовой аритмии, при которой, од­нако, нет пауз Р—Р с приблизительно в два раза более длительными интервалами, чем основного синусового ритма. Поставить диагноз синоаурикулярной блокады очень трудно или даже невозможно при наличии сильно выраженной синусовой аритмии, так как в интервалах Р—Р основного ритма наблюдаются большие колебания. Также очень трудно или невозможно отличить синоаурикулярную блокаду от синусовой экстрасистолы. Бло­кированные предсердные экстрасистолы нередко напоминают синоаурикулярную блокаду, в частности тогда, когда эктопическая волна Р" экстрасистолы сливается с волной Т предшествующего сокращения и таким образом появляется фальшивое отсутствие волны Р. Синоаурикулярную блокаду в соотношении 2:1, протекающую с периодами правиль­ного ритма и брадикардии, следует отличать от синусовой брадикардии и атриовентрику­лярной блокады с соотношением 2:1. Большое значение имеет отличие органической фор­мы синоаурикулярной блокады от редкой функциональной формы ее. Это происходит на основании всей клинической картины и при помощи функциональных проб.

Лечение. Большое значение имеет лечение основного заболевания и устранение при­чинных факторов. Основными медикаментозными средствами являются изопреналин, вводимый внутривенно капельно в виде инфузии, и атропин. Наиболее эффек­тивен изопреналин. Вместо него можно внутривенно вводить орципреналин(алупент). В легких случаях проводят пероральноелечени е атропином, соотв. белладонной, алупентом или эфедрином. Эффект лече­ния кортикостероидами и салуретиками считают проблематичным. Показания в приме­нению электрокардиостимулятора такие же, как и при лечении атриовентрикулярной блокады. В таких случаях предпочитают проводить электростимуляцию предсердий — временную или постоянную, в зависимости от степени и продолжительности синоаурику­лярной блокады.

Прогноз при синоаурикулярной блокаде зависит от природы основного заболевания, наличия других сердечных аритмий, продолжительности и степени синоаурикулярной бло­кады и степени замедления желудочковых сокращений. При преходящей синоаурикуляр­ной блокаде прогноз хороший, а при продолжительной—у пожилых больных с далеко зашедшим заболеванием сердца имеет плохой прогноз. Синоаурикулярная блокада с аси­столией сердца без включения замещающего ритма может привести к смертельному исходу.

 

 

НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ (ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА)

 

При внутрипредсердной блокаде переход синусового импульса через один или нес­колько межузловых проводниковых путей предсердий замедлен или прерван. Это чаще всего наблюдается при нагрузке, перерастяжении и дистрофии мышцы предсердий вследствие различных приобретенных или врожденных пороков сердца, предсердного фиброза при коронарной болезни, ин­фаркте предсердий, миокардитах разной этиологии, охватывающих и предсердия, интоксикации препаратами наперстянки, гипер-или гипокалиемии, функциональных нарушениях гемодинамического или нейро-вегетативного происхождения. Отсут­ствует специфическая электрокардиогра­фическая симптоматика (рис. 162). Речь идет об изменениях формы, амплитуды, продолжительности, полярности волны Р. Наи­более важным критерием является уширение волны Р>0,12 сек. Существуют серьезные указания, свидетельствующие о том, что так наз. митральная волна Р, легочная волна Р, левый предсердный ритм и коронаро-синусовый ритм являются результатом прежде всего нарушений внутрипредсердной проводимости (Т. James и Sherf).

Исключительно редко встречается полная блокада между обоими предсердиями, на­зываемая полной внутрипредеердной блокадой или предсердной диссоциацией. В таких случаях одновременно существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще всего правое предсердие контролируется синусовым узлом, тогда как левое находит­ся под контролем эктопического очага с низкой отрицательной волной Р или мерца­нием трепетанием предсердий.

 

 

 

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

 

Атриовентрикулярная блокада представляет собой нарушение проводимости импуль­сов возбуждения из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прер­ванным из-за патологически удлиненного рефрактерного периода предсердий, атриовен­трикулярной системы (атриовентрикулярного узла и пучка Гиса) и (или) обеих ножек Тавара. Замедление или перерыв проведения может наступить как физиологический ме­ханизм, когда синусовый или наджелудочковый эктопический импульс достигнет рано ат­риовентрикулярной системы или обеих ножек, прежде чем они вышли из своего нормаль­ного рефрактерного периода. Таков случай при предсердном трепетании с атриовентрику­лярной проводимостью в соотношении 2:1, когда первая эктопическая предсердная волна F не проводится в желудочки, ввиду того, что атриовентрикулярный узел все еще нахо­дится в нормальном рефрактерном периоде. В таких случаях говорят о функциональной блокаде или, лучше, только об атриовентрикулярном проведении 2: 1. По той же причине ранние предсердные экстрасистолы, попадающие на волну Т предшествующего сокраще­ния, не проводятся в желудочки.

 

 

Схема атриовентрикулярной блокады. Различные степени и варианты ее могут быть результатом поражений различных участков проводниковой системы.

Сокращения: SA — синусовый узел; АV — атриовентрикулярный узел; Г — пучок Гиса; ПН — правая ножка ЛН -левая ножка; П — потенциал предсердий; Х — потенциал пучка Гиса; Ж — потенциал желудочков; Р -время проведения через предсердия; П — Г — время проведения через атриовентрикулярный узел; Г — Ж-время проведения через систему Гиса — Пуркинье.