Сочетание желудочковой тахикардии с другими нарушениями ритма или проводимости

 

В большинстве случаев желудочковой тахикардии предсердия сокращаются медлен­нее и независимо от желудочков под действием синусовых импульсов, поэтому налицо пол­ная или неполная предсердно-желудочковая, или называемая еще атриовентрикулярной, диссоциация. Обычно налицо синусовая тахикардия, и предсердные сокращения учаще­ны, но иногда наблюдается синусовая брадикардия с уреженными сокращениями пред­сердий. Последняя характерна для острого задне-нижнего инфаркта миокарда. Пред­сердный ритм при желудочковой тахикардии нередко может быть эктопическим — мерца­ние и трепетание предсердий, или предсердная тахикардия. Двойная эктопическая тахи­кардия, т. е. сочетание предсердной тахикардии с желудочковой тахикардией, — харак­терное проявление интоксикации препаратами наперстянки.

Исключительно редко наблюдается желудочковая тахикардия с ретроградным при­ведением желудочковых импульсов в предсердия (рис. 109).

 

 

За деформированными и уши­ренными эктопическими комплекса­ми QRS в самом начале сегмента ST находятся отрицательные волны Р' как выражение активирования предсердий ретроградным путем. Только в отведении aVR ретроград­ные волны Р' положительны. Про­должительность интервала R—Р' бо­лее 0,12 секунды. Можно наблю­дать различные степени атриовен­трикулярной ретроградной блокады, и таким образом за некоторыми же­лудочковыми комплексами будет от­сутствовать отрицательная волна Р'

Желудочковая тахикардия нередко развивается при наличии полной или высокой степени атриовентрикулярной блокады (рис. 110).

 

 

Выявление такого сочетания имеет большое значение для выбора лечеб­ного подхода. В таких случаях хинидин, аймалин и прокаинамид противопока­заны, ввиду возможности развития неподдающейся лечению, опасной для жиз­ни желудочковой асистолии. Методом выбора при лечении является кардиоэлектростимуляция. Используют искусственный водитель ритма с фиксирован­ной частотой порядка 70—120 в минуту. Такая частота импульсов, возбуждае­мых искусственным водителем ритма, обычно достаточна для подавления же­лудочковой тахикардии и большинство больных ее переносят хорошо.

Как было сказано выше, желудочковой тахикардии предшествуют и (или) за пей очень часто следуют желудочковые экстрасистолы. Желудочковая тахикардия может пе­рейти в трепетание или мерцание желудочков или в идиовентрикулярный ритм. Иногда спонтанно или под влиянием медикаментов желудочковая тахикардия может перейти в узловую.

Появление глубокой отрицательной волны Т после приступа желудочковой тахикар­дии, так называемый посттахикардиальный синдром Коссио, наблюдается почти в 20% случаев. Генез таких посттахикардиальных изменений реполяризации не выяснен. Зна­чение могут иметь различные факторы — острая коронарная недостаточность с субэндокардиальной ишемией после тахикардии, субэндокардиальный инфаркт миокарда, гипокалиемия, функциональное местное удлинение реполяризации в области подавленного эктопического очага в желудочках.

Дифференциальный диагноз. Провести дифференциальный диагноз между желудоч­ковой и наджелудочковой тахикардией иногда очень трудно или невозможно. Причиной этого являются некоторые из приведенных ниже изменений:

Уширенный комплекс QRS (>0,12 секунды) при наджелудочковой тахи­кардии. Уширение комплекса QRS во время приступа наджелудочковой та­хикардии является результатом предшествующей блокады ножек пучка Гиса;

функциональной блокады ножек (желудочковая аберрация) вследствие тахи­кардии; эффекта проведенного медикаментозного лечения, напр., прокаинамидом, хинидином; сопутствующего синдрома WPW

Неуширенный комплекс QRS при желудочковой тахикардии. Эти, очень редкие случаи желудочковой тахикардии напоминают наджелудочковые та­хикардии. Желудочковая тахикардия с неуширенными желудочковыми ком­плексами обусловливается локализацией эктопического очага высоко, в меж­желудочковой перегородке, или в проксимальной части внутрижелудочковой проводниковой системы перед бифуркацией пучка Гиса

Узловая тахикардия с предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной). диссоциацией. При этой форме узловой тахикардии наблюдается синусовый ритм предсердий, независящий от сокращений желудочков, которые находятся под влиянием узловых эктопических импульсов. Если при таком положении узловая тахикардия сопровождается предшествующей постоянной или функ­циональной блокадой ножек пучка Гиса с уширенными комплексами QRS, то отличить ее от желудочковой тахикардии невозможно

Желудочковая тахикардия с ретроградным желудочково-предсердным про­ведением и отрицательной волной Р' после комплекса QRS. Такие случаи очень трудно отличить от нижнеузловой тахикардии с уширенными комплекса­ми QRS, ввиду наличия постоянной или функциональной блокады ножек пуч­ка Гиса. Действительно, интервал R—Р' менее 0,12 секунды говорит в пользу узловой, а более 0,12 секунды—желудочковой тахикардии, но это правило также имеет исключения

Сокращения с захватом желудочков и комбинированные сокращения желу­дочков являются характерным признаком желудочковой тахикардии, но иногда они могут отсутствовать. С другой стороны, такие сокращения можно, хотя н очень редко, наблюдать при узловой тахикардии с атриовентрикулярной дис­социацией

Когда нельзя отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой при помощи обыкновенного электрокардиографического исследования, необходимо записать пище­водные отведения. Некоторые современные методы предоставляют еще большие возмож­ности при дифференциальном диагнозе эктопических тахикардии. Сюда относятся реги­страция правопредсердной — однополюсной или двуполюсной — электрокардиограммы, левосторонней или правосторонней электрограммы от ножек пучка Гиса, электростимуляция сердца на предсердном или желудочковом уровне при одновременной регистрации внутрисердечной электрокардиограммы. Отличие желудочковой от наджелудочковых па­роксизмальных тахикардии особенно важно для лечения.

 

Признаки	Наджелудочковая тахикардия	Желудочковая тахикардия
Возраст	Преимущественно молодой	Чаще пожилой и старческий
Пол	Почти одинаково часто у лиц обоего пола	В основном у мужчины
Этиология	При практически здоровом сердце и редко при органиче­ских заболеваниях сердца	Тяжелые поражения миокар­да, свежий инфаркт миокар­да, интоксикация, напер-! стянкой и исключительно редко у здоровых людей
Начало н конец приступов	Внезапные начало и конец, улавливаемые больными	Очень часто не улавливают­ся больными
Ритм	Вполне правильный Исключения: неправильный ритм а. При атриовентрикуляр­ной блокаде с изменяющим­ся соотношением блокады б. При экстрасистолических формах в. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной дис­социацией	С разницей между интерва­лами R-R 0.02—0.03 се­кунды (в 50% случаев) а. При типе повторяющей­ся блокады б. При парасистолической 4юрме, когда налицо частые желудочковые захваты и комбинированные сокраще­ния желудочков в. При полиморфной желу­дочковой тахикардии, так наз. желудочковой анархии
Сердечные тоны	Одинаково сильные, иногда расщепление одного из них	Интермиттирующее усиление первого тона. Исключения: а. Отсутствует при мерцании предсердий б. Отсутствует при ретро­градном проведении импуль­сов в предсердия Нередко расщепление обоих сердечных тонов
Венозный пульс	Частота венозного и арте­риального пульса одинако­вая. Пульсации шейных вен одинаково большие. Исклю­чения: а. При узловой тахикардии с атриовентрикулярной дис­социацией б. При наджелудочковой та­хикардии с атриовентрику­лярной блокадой	Значительная разница в час­тоте венозного н артериаль­ного пульса Исключение. Не наблюдает­ся при: а. Мерцании предсердий б. Ретроградном проведе­нии из желудочков в пред­сердия. Интермиттирующих сильных пульсациях вен (пу­шечные яремные волны А)
Артериальный пульс	Отсутствуют колебания си­столического артериального давления и наполнения ар­териального пульса при от­дельных сокращениях серд­ца	Колебания систолического артериального давления и разница в наполнении арте­риального пульса при от­дельных сокращениях серд­ца
Стенокардия Шок — тяжелый Острая сердечная недостаточность	Наблюдаются сравнительно редко	Наблюдаются сравнительно часто, и то в выраженной степени
Спастическая моча	Очень частый и характерный симптом	Не наблюдается. Обычно на­лицо склонность к олигурии
Рефлекторное раз­дражение блуж­дающего нерва	Часто купирует приступ	Не вызывает эффекта
ЭКГ-предсердная волна	Волна Р в постоянном, 1:1 неизменяющемся соотноше­нии к желудочковому ком­плексу. Исключения при: а. Атриовентрикулярной бло­каде II ст. 2:1 или изме­няющееся соотношение бло­кад б. Узловой тахикардии с атриовентрикулярной диссо­циацией	Волны Р вполне независимы от желудочковых комплек­сов (атриовентрикулярная диссоциация). Исключения при: а. Ретроградном проведении из желудочков в предсер­дия б. Волны Р отсутствуют при мерцании предсердий
ЭКГ-желудочковые комплексы	Нормальной формы и шири­ны. Исключения при: а. Предшествующей посто­янной блокаде ножек пуч­ка Гиса б. Появлении функциональ­ной блокады ножек пучка Гиса вследствие тахикардии (желудочковая аберрация)	Уширенные и измененные. Исключение при эктопиче­ском очаге в пучке Гиса
Желудочковый захват	Отсутствует. Исключение — узловая тахикардия с атрио­вентрикулярной диссоциа­цией	Частая находка, имеющая большое диагностическое зна­чение
Комбинированные сокращения желу­дочков	Отсутствуют. Исключение — узловая тахикардия с атрио­вентрикулярной диссоциа­цией	Частая находка, имеющая большое диагностическое значение
Комплексы QRS с формой блокады правой ножки пуч­ка Гиса	Встречаются часто — в 85% случаев желудочковой абер­рации	Встречаются редко
Экстрасистолы, предшествующие приступу	Предсердные экстрасистолы, по форме одинаковые с ком­плексами Р—QRS при при­ступе	Желудочковые экстрасисто­лы, форма которых одина­кова с комплексами QRS приступа и с одинаковым интервалом R—R

 

Желудочковую пароксизмальную тахикардию особенно трудно отличить от над­желудочковой тахикардии, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса или синдромом WPW, вследствие деформирования и уширения желудочковых комплексов. Блокада но­жек пучка Гиса может быть постоянной и предшествовать приступу наджелудочковой тахикардии. Чаще имеет место функциональная блокада ножек пучка Гиса, наступаю­щая во время наджелудочковой тахикардии. Такая функциональная блокада ножек пуч­ка известна под наименованием желудочковая аберрация (см. стр. 309). В таких случаях основное значение имеет полная клиническая картина, выявление волн Р и их отношения к желудочковым комплексам, электрокардиограмма перед приступом, вид предшествующих приступу экстрасистол, наличие желудочкового захвата и комбини­рованных сокращений желудочков.

Дифференциальный диагноз желудочковой пароксизмальной тахикардии от тре­петания предсердий, сопровождаемого желудочковой тахикардией и правильным рит­мом, особенно при постоянной или функциональной блокаде ножек пучка Гиса (желу­дочковой аберрации), рассматривается при описании трепетания предсердий.

Трудности возникают при приступообразных формах тахиаритмии при мерцании и трепетании предсердий, когда налицо очень учащенная желудочковая активность и со­четание с постоянной или функциональной блокадой ножек пучка Гиса (желудочковой аберрацией). Сильно выраженное нарушение сердечного ритма свидетельствует о мерца­нии предсердий. После рефлекторного раздражения блуждающего нерва при мерцании и трепетании предсердий наступают блокада атриовентрикулярной проводимости и урежение желудочковых сокращений, что дает возможность различать волны мерцания и тре­петания.

Для отличия желудочковой тахикардии от различных наджелудочковых эктопических тахикардии (предсердной или узловой тахикардии, трепетания и мерцания предсердий) с уширенными и деформированными вследствие желудочковой аберрации комплексами QRS значение имеет проведение тщательного морфологического анализа комплекса QRS в грудных отведениях V₁ и V₆.

 

ЭКГ-диффсренциальный диагноз желудочковой тахикардии от наджелудочковых тахикардий с желудочковой аберрацией

 

QRS-форма при синхронной ЭКГ-записи в отведениях	Желудочковая тахикардия	Наджелудочковая тахикардия с QRS-аберрацией
V1	V6
RSR'	Rs		Очень вероятна
RSR'	rS		Очень вероятна
qR или R	Rs		Вероятна
qR или R	rS или QS	Вероятна
qR или R	R	Вероятна	Также и при синдроме WPW
QS	QS	Очень вероятна
QS на rS	R	Часто

 

 

Синусовую тахикардию при слиянии волн Р и Т и при наличии блокады ножек пучка Гиса следует отличить от желудочковой тахикардии. Решающее значение для диагноза имеет урежение синусовой тахикардии и появление волн Р после вагусной пробы.

В отношении этиологического дифференциального диагноза желудочковой пароксиз­мальной тахикардии прежде всего нужно решить вопрос, не идет ли речь об инфаркте мио­карда и, во-вторых, следует исключить наличие интоксикации препаратами наперстянки. Длительная стенокардия, которая предшествует или продолжается после прекращения пароксизмального приступа, тяжелый кардиогенный шок и остро наступившая сердечная недостаточность обусловливают необходимость считать такие случаи инфарктом миокар­да, пока не будет доказано обратное. Электрокардиограмма, регистрированная после прекращения приступа тахикардии, имеет решающее значение для постановки диагноза. При неясной электрокардиографической находке лабораторные показатели, свидетельст­вующие о свежем некрозе миокарда, оказываются особенно полезными. Следует иметь в виду, что за установленным электрокардиографически посттахикардиальным синдромом может скрываться нетрансмуральпый инфаркт (микроинфаркт).

Прогноз. Прогноз при желудочковой пароксизмальной тахикардии серьезный, так как она обычно является выражением тяжелого повреждения миокарда, инфаркта миокар­да или интоксикации препаратами наперстянки и часто переходит в опасное для жизни трепетание и мерцание желудочков. Прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шо­ком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз.