Купирование приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

 

Основной принцип. Лечение основывается на механическом или медикаментозном воз­буждении блуждающего нерва и угнетении эктопической возбудимости миокарда.

Успокаивающие и снотворные средства. Почти всегда необходимо назначать быстро­действующие успокаивающие и снотворные средства — барбитураты, транквилизаторы, опиаты. Подходящи в таких случаях люминал, мепробамат (транквилан), диазепам, се­дуксен, валиум, а в некоторых случаях и морфин. При нетяжелой форме приступа оправдано некоторое выжидание остановки приступа. У пожилых людей выжидать, особенно при большой частоте желудочковых сокращений, не следует.

 

Успокаивающие средства и психотерапевтические воздействия

Основные лечебные средства

Механические приемы раздражения блуждающего нерва

Наперстянка — внутривенно

Верапамил

Аймалин — внутривенно

Бета-блокаторы

Прокаинамид — внутримышечно или перорально

Хинидин — через рот

Другие лечебные средства

Симпатикомиметики

Парасимпатикомиметики-

Лидокаин — внутривенно

Антигистаминовые препараты

Магния сульфат 25% 10 мл внутривенно

Электрическая дефибрилляция

 

Механические приемы. Лечение следует начинать механическими приемами для раз­дражения блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовен­трикулярный узел. Повышенный тонус его понижает частоту предсердных импульсов и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Самое большое значение из механических изменений блуждающего нерва имеют:

1. Надавливание на одну из каротидных артерий (каротидный массаж) в области каротидного синуса — проба Чермака—Геринга. Эффект отмечается в 50—80% случаев. Больной занимает горизонтальное положение, голова его слегка повернута набок. Сонную артерию прощупывают непосредственно под углом нижней челюсти приблизительно на уровне верхнего края щитовидного хряща перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Сила давления должна увеличиваться постепенно, производя слегка массирующие движение пальцами. Надавливают двумя или тремя пальцами левой руки по направлению кзади и к середине к позвоночнику, в тече­ние 10—20 секунд. Опасно одновременно надавливать на обе сонные артерии. Сначала на­давливают на правую артерию и при отсутствии эффекта через 1—3 минуты надавливают на левую. Обычно эффективность надавливания на правую каротидную артерию выше. Во время надавливания абсолютно необходимо непрерывно контролировать сердечную дея­тельность аускультацией сердца или, лучше, электрокардиографически. Когда надавли­вание эффективно, наступает на несколько секунд посттахикардиальная пауза, вслед за которой восстанавливается синусовый ритм. После наступления паузы надавливание на сонную артерию необходимо прекратить немедленно, ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков. Этот прием противопоказан для применения у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозга ввиду опасности острой ишемии мозга и обморока, появления судорог, тромбоза сосудов мозга с гемиплегией и эмболией оторвавшимися обызвествленными бляшками от каротидной артерии. Массажа сонного узла следует избегать при интоксикации препаратами наперстянки, так как это может вызвать мерцание желудочков и наступление смерти. У больных с повышенной чувстви­тельностью каротидного синуса такой массаж может стать причиной появления значитель­ной брадикардии, блокады синоаурикулярного узла, полной артиовентрикулярной бло­кады и остановки сердца.

2. Проба Вальсальвы. Больной производит выдох в трубку ртутного сфигмоманометра до тех пор, пока давление не повысится до 40—60 мм рт. ст. и задерживает этот уровень на 10—25 секунд. Пробу Вальсальвы можно выполнить, вдохнув глубоко и затем сделав максимальные усилия для выдоха при зажатом носе с закрытым ртом и силь­ном напряжении брюшного пресса. Пароксизмальная тахикардия может прекратиться во время или не позже 30 секунд после пробы. Спустя около 1 минуты пробу Вальсальвы можно повторить.

3. Умеренное и равномерное надавливание на оба глазных ябло­ка в течение 4—5 секунд при горизонтальном положении больного (глазо-сердечный реф­лекс Ашнера—Даньини). Давление производят концами больших пальцев на закрытые глаза больного, непосредственно под надбровными дугами по направлению кзади. При прекращении тахикардии давление немедленно преустанавливают. При отсутствии эффек­та пробу можно повторить несколько раз после перерыва в несколько минут. При глаз­ных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана. Этот прием оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем каротидный массаж, вследствие чего его используют редко.

4. Другие, менее эффективные механические приемы, которые могут выполняться самими больными:

а. Медленное и глубокое дыхание.

б. Продолжительная задержка дыхания в горизонтальном положении.

в. Искусственно вызванная рвота.

г. Глотание нескольких твердых кусков пищи или питье холодных газированных на­питков.

д. Сильное давление на верхнюю часть живота.

е. Сгибание и прижимание ног к животу.

ж. Холодные обтирания кожи.

Гликозиды наперстянки. При отсутствии успеха от механических приемов и при ус­ловии, что больной в последнюю неделю не принимал препаратов наперстянки, присту­пают к применению гликозидов наперстянки в дозе, способной вызвать резкое возбужде­ние блуждающего нерва.

Гликозиды наперстянки, введенные внутривенно, являются средством вы­бора для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Они особен­но подходящи при наличии сердечной недостаточности

Мы предпочитаем вводить препарат цвдиланид (изоланид) в дозе 1—2 ампулы (0, 40— 0,80мг) сразу внутривенно. Прн отсутствии эффекта через промежутки в 1—3 часа вводят внутривенно по 0,40 мг. Общая доза для насыщения равна 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг.

Дигоксин подходящ для применения в начальной дозе 1 ампулы (0,50 мг) и затем че­рез интервалы в 3—4 часа по 0,25—0,50 мг до общей дозы насыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг.

Гликозиды наперстянки следует вводить очень медленно, разведенными в 10 мл 5% раствора глюкозы. Приступ купируется через 5 минут — до 3 часов после внутривенного введения препарата, обычно в интервале между 30-ой и 60-ой минутой.

Внутривенное введение 1/2 мг строфантина менее эффективно из-за более низкого его ваготропного эффекта. Купирование приступа препаратом наперстянки, принимаемым через рот, например DigitalineNativelle, в дозе 30—40 капель (0,60—0,80 мг дигитоксина) в течение суток, распределенной на несколько приемов через каждые 4 часа, является неподходящим, так как эффект наступает поздно. Наперстянка противопоказана при наджелудочковой тахикардии, возникшей в ходе дигатализации, или при подозрении на на­личие гипокалиемии, связанной с применением салуретиков.

Если спустя 20 минут после введения препарата наперстянки ритм не возвратится к норме, необходимо еще раз попытаться провести надавливание на каротидный синус или прием Вальсальвы. Блуждающий нерв и каротидный синус становятся под влиянием наперстянки более чувствительными и легче peaгируют на механическое раздражение

При отсутствии эффекта после механических приемов и препаратов наперстянки при­меняют один из следующих медикаментов: верапамил, аймалин, бета-блокатор, прокаинамид, хинидин или какой-либо симпатикомиметик.

Верапамил (изоптин). Многими наблюдениями в последние годы доказано, что вве­денный внутривенно верапамил весьма эффективное средство для купирования присту­пов наджелудочковой тахикардии. Некоторые авторы считают, что верапамил дает луч­шие результаты, чем наперстянка, и указывают на него как на средство выбора. Приме­няют верапамил в дозе 5—10 мг (1—2 ампулы изоптина) внутривенно медленно, вводя его в течение 15—30 секунд. При отсутствии эффекта такую же дозу можно ввести повтор­но спустя 20 минут, до общей дозы 30 мг. Верапамил очень эффективен (100% эффект) при наджелудочковых тахикардиях, вызванных реципрочным возбуждением с блокадой в одном направлении и механизмом повторного входа в атриовентрикулярный узел, и, осо­бенно, при наджелудочковых тахикардиях, обусловленных синдромом WPW. При надже­лудочковых тахикардиях, являющихся результатом повышенного автоматизма, т. е. уско­ренной спонтанной диастолической деполяризации, верапамил обычно не оказывает воз­действия. Верапамил переносится больными очень хорошо и только в редких случаях он может вызвать артериальную гипотонию, брадикардию или непродолжительную асис­толию. Его не следует вводить внутривенно больным, принимавшим бета-блокаторы.

Аймалин — тахмалин, или гилуритмал, выпускается в ампулах по 2 мл (50 мг) для внутримышечного и 10мл (50мг) для внутривенного введения, в виде драже по 50 мг. Этот препарат применяется в начальной дозе по 1 ампуле в 50 мг. внутримышечно или очень медленно, в течение 3—5 минут внутривенно. Спустя ½ чаca можно ввести еще ½ ампулы внутривенно или 1 ампулу внутримышечно. Общая доза при внутривенном введении не дол­жна превышать 100—150 мг. При отсутствии эффекта дозу увеличивают дополнительным назначением драже до максимальной общей суточной дозы 500—700 мг. Необходимо про­водить электрокардиографический контроль. В не очень спешных случаях рекомендуется начинать лечение с внутримышечного введения аймалина и при отсутствии эффекта перей­ти к внутривенному введению. Последнее значительно более эффективно, но побочные яв­ления — артериальная гипертония, брадикардия, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокада — встречаются более часто.

Бета-блокаторы (практолол — эралдин, приндолол — вискен, окспренолол — тразикор, алпренолол — аптин, пропранолол — обсидан, индерал). Эти медикаменты широко применяются в последние годы для купирования приступов наджелудочковых тахикар­дии. Результаты весьма противоречивы — купирование приступов наблюдается в 25 до 70% случаев. В настоящее время отдается предпочтение кардиоселективному бета-блокатору — практололу (эралдин, далзик), обладающему более слабым кардиодепрессивным действием и не вызывающему бронхиальный спазм. Практолол применяют в дозе 5 мг медленно внутривенно; при отсутствии эффекта спустя 5—10 минут эту дозу повторяют или позднее вводят и третью дозу. Общая внутривенная доза обычно не делжна превышать 20 мг. Результаты хорошие и при соблюдении противопоказаний побочные явления незначительны. Очень подходящи также приндолол (вискен) в дозе 0, 4—1 мг — медленно внутривенно, или алпренолол (аптин) по 5—10 мг — медленно внутривенно. Алпренолол вводят со скоростью 1 мг за 1—2 минуты. После введения 3 мг алпренолола вливание прерывают на 10 минут, чтобы выждать наступления эффекта, и в случае необходимости снова продолжают. При отсутствии перечисленных бета-блокаторов можно применить так­же с хорошим успехом, но с большей опасностью возникновения побочных явлений, пропранолол (обсидан, индерал, доцитон) в дозе 1 мг, вводя его очень медленно внутривенно, причем эту дозу можно вводить несколько раз через каждые 3—5 минут, до общей дозы не более 3—5 мг.

Бета-блокаторы вводят разведенными физиологическим раствором под постоянным аускультативным и (или) электрокардиографическим контролем. При возникновении артериальной гипотонии, брадикардии или атриовентрикулярной блокады немедленно прекращают вливание. Бета-блокаторы применяются при всех наджелудочковых тахикардиях, не сопровождаемых тяжелым заболеванием миокарда и выраженной декомпенса­цией сердца. Они особенно подходящи для лечения наджелудочковых тахикардии, вызван­ных интоксикацией препаратами наперстянки, синдромом WPW, симпатикотонией, гипертиреоидизмом, а также приступов, появляющихся при эмоциональных воздействиях и (или) физических перенапряжениях.

Прокаинамид (новкамид, новокаинамид, пронестил) выпускается во флаконах по 10 мл (1, 0 г) 10% и драже по 250мг. Этот препарат эффективен почти в 80% случаев наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (Виноградов, Bellet). Прокаинамид вводят внут­римышечно по 0, 50—1 г каждые 3—4 часа или дают перорально в начальной дозе 0, 75 г (3 драже), а затем каждые 2—3 часа по 0, 50 г (2 драже) — до прекращения приступа, или до общей дозы 5—6 г. Внутривенные введения избегают ввиду опасности коллапса.

Хинидина сульфат. Этот препарат подходящ в тех случаях, когда состояние больного не требует спешного вмешательства, при отсутствии сердечной недостаточности, пораже­ния миокарда или нарушения внутрижелудочковой проводимости. Применяется в дозе 0, 20—0, 40 г каждые 2—3 часа до общей дозы 1, 6—2 г в сутки. При отсутствии эффекта назначение больших количеств хинидина не оправдано. Обычно ритм нормализуется по­сле 2—3 приемов. Уместно хинидиновое лечение проводить после лечения препаратами наперстянки или сочетать их. Хинидин почти не применяется парентерально ввиду вы­зываемых им тяжелых побочных явлений и сильно выраженного кардиотоксического дей­ствия.

Симпатомиметки. Многие авторы применяют симпатомиметики как первое средство для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Повышением артериального давления до 150—160 мм рт. ст. стремятся вызвать вагусный эффект благодаря раздра­жению барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты. Этот метод очень эффективен и восстанавливает синусовый ритм в 80—90% случаев. Повышения артериального давле­ния более 180 мм рт. ст. следует избегать ввиду опасности возникновения острой левожелудочковой слабости и отека легких. Симпатомиметики абсолютно показаны при над­желудочковой тахикардии с артериальной гипотонией и кардиогенным шоком. Они не подходящи для лечения больных с выраженной артериальной гипертонией. Вызывают незначительные побочные явления. Чаще применяется норадреналин в дозе 2—4 мг в 500 мл физиологического раствора или метараминол в дозе 20—40 мг в 500 мл физиоло­гического раствора, внутривенно капельно, или мефентерамин (виамин, мефин) 10—20 мг внутримышечно или медленно внутривенно, или симпатол (мезотон) 1 % раствор 0, 5—1 мл внутривенно.

Парасимпатомиметики. Для лечения молодых больных без данных о наличии сер­дечной недостаточности и выраженного поражения миокарда, можно использовать парасимпатомиметические средства. Они эффективны в 80—90% случаев, но вызывают зна­чительные побочные явления и имеют много противопоказаний.

Ацетилхолин (ампулы по 100 и 200 мг). Это весьма эффективное средство. Вызывае­мые им побочные явления не очень частые и не тяжелые. Вводится внутривенно. Одну ам­пулу в 200 мг растворяют в 10мл дистиллированной воды. Каждый мл содержит 20-мг ацетилхолина. Сначала вводят быстро внутривенно 1 мл. Очень часто приступ купируется спустя 10—15 секунд. Иглу не выводят из вены. Если эффект не наступит, через каждые 4 минуты вводят по 2—3—4 мл. Редко бывает необходима доза в 5мл, которую не следует превышать.

Дорил (ампулы по 0, 25 мг). Это подходящее и очень эффективное средство, согласно Spang. Одну ампулу дорила растворяют в 10 мл физиологического раствора. Через каж­дые 1—2 минуты вводят очень медленно в вену по 2—5 мл. При быстром вливании может возникнуть асистолия желудочков. Спустя 30 секунд обычно наблюдают гиперемию лица и шеи, выделение пота н рвоту. После внутривенного введения 1 мг атропина побочные явления быстро исчезают. Препарат можно вводить и под кожу.

Простигмин. Применяется внутримышечно или подкожно в дозе 1—2 мл раствора 1:2000 (0, 5—1 мг). Эффект наступает примерно спустя 20 минут.

Мехолил в дозе 0, 25 мг вводится под кожу. Никогда не применяют его внутривенно вследствие опасности возникновения желудочковой асистолии, появления судорог, по­тери сознания и смерти. Рекомендуют избегать его применения.

Через двадцать минут после применения парасимпатомиметика механические прие­мы, остававшиеся ранее без эффекта, могут дать результат. Побочными явлениями при применении парасимпатомиметиков являются: гипотония, слюнотечение, тошнота, рвота, повышенная потливость, кишечные колики, понос, синкопе, судороги, желудочковая аси­столия. Противопоказаниями к применению этих средств являются: бронхиальная астма, эмфизема легких и спастический бронхит, выраженный коронаросклероз, инфаркт мио­карда, декомпенсация сердца, гипертиреоз, язвенная болезнь.

Лидокаин. Внутривенное введение 50—100 мг лидокаина в течение 3—5 минут может купировать некоторые приступы наджелудочковой тахикардии. При отсутствии эффекта через промежуток в 5 минут вводят повторно такую же дозу. В отличие от желудочковой тахи­кардии при приступах наджелудочковой тахикардии эффективность лидокаина гораздо меньшая. Несмотря на это, некоторые авторы (Bilitch) применяют как первое средство лидокаин и при отсутствии эффекта приступают к внутривенному введению дигоксина или изоланида.

Антигистаминные препараты (антистин и др.). Они вводятся медленно внутривенно в дозе 200 мг. Эффект наступает во время введения или спустя несколько минут. При от­сутствии эффекта вливание в вену можно повторить через 2—3 часа. Максимальная доза препаратов — 10 мг на кг веса. Эффективность их хорошая при наджелудочковых тахикардиях. Они особенно показаны в тех случаях, когда предполагается аллергический па­тогенез пароксизмальной тахикардии. Профилактически препараты назначаются перорально в дозе 100—200 мг 4 раза в день. Побочные явления и противопоказания такие же, как и для хинидина, но антистин менее токсичен и не вызывает коллапса.

Электрическая дефибрилляция показана только при продолжительных высокочастот­ных наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, неподдающихся правильно про­веденному медикаментозному лечению и вызывающих гемодинамические нарушения. При электроимпульсном лечении приступы купируются почти в 80% случаев. Электроимпульс­ная терапия не показана при часто повторяющихся, коротких приступах без гемодинамических нарушений.

Электрическая стимуляция. В последние годы в неподдающихся медикаментозному лечению случаях наджелудочковой пароксизмальной тахикардии успешно применяется искусственный водитель ритма с введением через вену в правое предсердие. стимулирующе­го электрода. Эктопический очаг возбуждения угнетается использованием импульсов, частота которых выше частоты искусственного водителя ритма, применяемого для лечения полной атриовентрикулярной блокады.

В каждом случае наджелудочковой пароксизмальной тахикардии необходимо выяв­лять и стремиться устранить причинные, патогенетические и провоцирующие факторы — острые токсикоинфекционные заболевания, гипоксию, респираторный или метаболический ацидоз, коллапс, острую сердечную слабость, свежий инфаркт миокарда, эмболию лег­ких, обострившуюся хроническую бронхолегочную инфекцию, интоксикацию препара­тами наперстянки, гипокалиемию и др. Декомпенсированные формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии требуют оптимальной, сравнительно быстрой дигитализации изоланидом, дигоксином или внутривенного введения строфантина. При наджелудочко­вой пароксизмальной тахикардии, подозрительной на интоксикацию препаратами напер­стянки и гипокалиемию, противопоказано проведение лечения наперстянкой.