Купирование приступа желудочковой пароксизмальной тахикардии

 

Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа: 1. Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникнове­нию желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции. 2. Применения антиаритмических медикаментов. 3. Проведение электроимпульсного лечения или применение искусст­венного водителя ритма.

Больных с желудочковой тахикардией нужно госпитализировать срочно, по возмож­ности, лучше всего, в отделение интенсивной терапии. Необходимо непрерывно следить за электрокардиограммой на мониторе, очень часто измерять артериальное давление. Зонд вводят в вену и начинают капельное вливание 5% раствора глюкозы, к которому прибавляются необходимые антиаритмические лекарства.

Для купирования приступа проводится спешное лечение, особенно при наличии сер­дечной слабости, шока или инфаркта миокарда. Неправильно выжидать спонтанного пе­рехода приступа тахикардии в синусовый ритм. При лечении используются следующие средства:

 

Успокаивающие и обезболи­вающие средства	Морфин Транквилизаторы
Кислородотерапия	Барбитураты
Основные медикаментозные антиаритмические средст­ва	Лидокаин внутривенно Прокаинамид внутривенно, внутримышечно
Антиаритмические сред­ства второго ряда	Аймалин внутривенно, внутримышечно Бета-блокаторы (пропранолол, окспренолол, алпренолол) Дифенилгидантиин внутривенно Симпатикомиметики (норадреналин, метараминол) внутривенно Бретилия тосилат внутримышечно, внутривенно Верапамил внутривенно Хинидина сульфат перорально Хлорид калия перорально, внутривенно Антигистаминные препараты (антистин) внутривенно
Лечение электроимпульсное Электросупрессивное — ис­кусственным водителем ритма

 

Методы механического рефлекторного раздражения блуждающего нерва и вагомиметические средства, применяемые успешно при лечении наджелудочковых пароксизмаль­ных тахикардии, не вызывают эффекта при лечении желудочковой пароксизмальной та­хикардии. При несомненных данных на желудочковую пароксизмальную тахикардию такие методы не применяются, так как существует некоторая опасность перехода ее в мерцание желудочков.

Наперстянка и строфантин противопоказаны, так как они повышают возбудимость миокарда и способствуют возникновению опасного для жизни мерцания желудочков, особенно у больных, принимавших перед этим препараты наперстянки, у которых налицо гипокалиемия, свежий инфаркт миокарда или политопная желудочковая тахикардия. Препараты наперстянки можно применять только в тех случаях, когда у больного наблю­дается угрожающая жизни тяжелая, прогрессирующая сердечная недостаточность, при желудочковой тахикардии, не вызванной интоксикацией наперстянкой или свежим ин­фарктом миокарда. Препараты наперстянки дигоксин или целанид (изоланид) вводят внутривенно в относительно малых дозах.

Всегда уместно давать кислород. При боли типа стенокардии и повышенной (возбуди­мости центральной нервной системы вводят 0,01 г морфина в вену, или 1—1,5 мг фентанила, разведенного в 20 мл глюкозы, внутримышечно или внутривенно.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин). В последние годы лидокаин вытеснил прокаинамид как первого медикаментозного средства, применяемого при лечении желудочко­вых тахикардии. Эффективность его выше и он вызывает значительно меньше побочных явлений, чем прокаинамид. Особенно важен тот факт, что кардиодепрессивное и гипотензивное действие лидокаииа выражены более слабо. Благодаря этим качествам лидокаин удобен как лечебное средство при желудочковой тахикардии и инфаркте миокарда, мио­кардитах и других острых миокардиопатиях, при интоксикации препаратами напер­стянки.

Лидокаин вводят внутривенно под контролем артериального давления и ЭКГ. Его применяют струимо в начальной дозе 1 мг на кг веса тела или в среднем для взрослого человека — 50—100 мг (10% раствора 5—10 мл) в течение 2 минут. При отсутствии эффек­та указанную дозу можно ввести повторно и, при необходимости, третий раз через интервал в 10—15 минут. После прекращения приступа с профилактической целью прибегают к внутривенному капельному вливанию 500 мг лидокаина (5 мл 10% раствора), разведенно­го в 500 мл 5°о раствора глюкозы, со скоростью вливания 1—2 мг в минуту, т. е. 20—40 капель в минуту! Вливание делают несколько раз до достижения общей дозы 1—3 лидо­каина в сутки. Такое лечение проводят в течение 1—2 суток. Затем профилактическое лечение продолжают прокаинамидом для приема через рот. При артериальной гипотонии лечение лидокаином нужно сочетать (но в одной и той же банке) с капельным внутривенным вливанием норадреналина или метараминола.

Прокаинамид (новокаинамид). Это средство применяется, когда лидокаин не может купировать желудочковую пароксизмальную тахикардию. Эффект наблюдается в 50—60% случаев (Corday u Irving). Внутривенное введение прокаинамида самое эффективное, но дает серьезные осложнения. Он может вызвать тяжелый коллапс, и тогда необходимо вве­дение норадреналина, или же вызвать нарастающее уширение желудочкового комплекса, иногда переходящее в мерцание желудочков. Прокаинамид вводят внутривенно только под контролем электрокардиограммы и артериального давления. Один флакон, содержа­щий 10 мл 10% раствора прокаинамида, растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 2—3 мл в минуту. Скорость вливания в среднем рав­на 1,5—5 мг в минуту. Первые 100 мг раствора прокаинамида можно ввести за 5 минут. Общая доза обычно не превышает 2 г. Если случай не особенно спешный, прокаинамид можно вводить внутримышечно в дозе 0,50—1 г через каждые 2—3 часа.

Пероральное лечение применяется в тех случаях, когда нет надобности в быстром эффекте и можно выждать в течение нескольких часов. Оно проводится в дозе 0,50—1 г через каждые 2—3 часа, общая доза 4—6 г. Опасность возникновения побочных явле­ний при пероральном применении значительно меньше.

Комбинированное лечение — введением лидокаина и прокаинамида внутривенно, не получило широкого применения, ввиду того, что трудно достигается оптимальная дози­ровка. Рекомендуется применение лидокаина в дозе 0,75—1,5 мг на кг веса в течение часа вместе с прокаинамидом в дозе 0,75—1,5 мг на кг веса (Bisteni).

Аймалин (тахмалин, гилуритмал). У этого препарата есть некоторые преимущества по сравнению с прокаинамидом, благодаря его хорошей эффективности, меньшей токсич­ности и потому, что обычно он не вызывает коллапса. Лечение начинают 50 мг аймалина, растворенного в 10 мл глюкозы, вводя его внутривенно, очень медленно — в течение 3—5 минут. При отсутствии эффекта спустя 10—20 минут вводят еще 25—50 мг аймалина очень медленно в вену или 50 мг— в мышцу. Общая доза, распределенная на 3—4 вливания в день, не должна превышать 150—200 мг. При тяжелых случаях желудочковой тахикар­дии уместно наладить капельное внутривенное вливание 100—150 мг аймалина, разве­денного в 300 мл 5% глюкозы.

Бета-блокаторы начинают применять все чаще при лечении пароксизмальной желу­дочковой тахикардии. Их назначают, когда лидокаин и прокаинамид оказались неэффек­тивными, а также и в случаях интоксикации препаратами наперстянки, при редких идиопатических формах с повышенным тонусом симпатического нерва, при желудочковой та­хикардии повторяющегося типа, при синдроме WPW и при желудочковых тахикардиях, вызванных физическими или психическими воздействиями.

Чаще всего применяется пропранолол (обсидан), который вводят в вену в дозе 1 мг за 1—2 минуты. Эту дозу снова вливают спустя несколько минут, до достижения общей дозы 5 мг или, лучше, 5—10 мг алпренолола, при проведении электрокардиографичес­кого и гемодинамического контроля.

Бета-блокаторы, особенно пропранолол, противопоказаны при выраженной сердеч­ной гипотонии.

Дифенилгидантиин (дилантин, дифенин, эпанутин) применяют в тех случаях, ког­да лидокаин и прокаинамид не дали результата или же противопоказаны. Это средство вы­бора при лечении желудочковой тахикардии, развившейся вследствие интоксикации пре­паратами наперстянки. Начальная доза дифенилгидантиина 100мг вводится медленно внутривенно, в течение 5 минут, под контролем электрокардиограммы и артериального дав­ления. Такую же дозу можно вводить повторно через интервалы 5—10 минут, пока не наступит эффект; общая доза 300—400 мг.

Симпатомиметики показаны во всех случаях желудочковой тахикардии с артериаль­ной гипотонией или шоком. Чаще всего применяется внутривенное капельное вливание 4 мг норадреналина или 50—100 мг метараминола в 500 мл 5% глюкозы. Скорость вливания в среднем — 30—40 капель в минуту. Если больной не был гипертоником, систолическое артериальное давление повышается приблизительно до исходных нормальных величин или немного превышает их. У больных гипертонией систолическое артериальное давление повы­шается до 130—150 мм рт. ст. Применением симпатомиметических средств и нормализа­цией артериального давления часто купируется желудочковая тахикардия. Симпатомиметические средства могут восстановить синусовый ритм и у больных с желудочковой та­хикардией, протекающей без артериальной гипотонии. В таких случаях артериальное сис­толическое давление повышается немного выше нормальных исходных величин, но не бо­лее 150 мм рт. ст. Антиаритмическое действие симпатомиметических средств является результатом рефлекса из внутрисердечных барорецепторов и дуги аорты, кото­рые активируются нрессорным эффектом. Вазопрессивные средства нужно дозиро­вать очень осторожно. Быстрое введение симпатомиметических средств повышает возбу­димость желудочков и может вызвать их мерцание. Артериальная гипертония может появиться во время лечения антиаритмическими средствами — прокаинамидом, аймалином, бетаблокаторами, верапамилом, лидокаином. Поэтому необходимо нормализовать артериальное давление путем применения симпатомиметических средств. Комбинированное применение вазопрессивных и некоторых антиаритмических средств — лидокаина, прокаина, прокаинамида или аймалина — считается подходящим.

Бретилиума тосилат, примененный в дозе 100—150мг внутривенно или 600—900мг внутримышечно, вызывает эффект в 85—90% случаев желудочковой тахикардии. После прекращения приступа его вводят профилактически каждые 6—8 часов внутримышечно по 3—5 мг па кг веса. В отличие от всех антиаритмических средств, он повышает сокра­тительную способность миокарда и вызывает незначительные побочные явления, вслед­ствие чего его можно применять, когда лидокаин и прокаинамид противопоказаны.

Верапамил в дозе 5—10 мг внутривенно оказывает хороший эффект и вызывает незна­чительные побочные явления.

Хинидин при пероральном применении в дозе 0,3—0,4 г каждые 2—3 часа до дости­жения общей дозы 1,6—2 г также можно использовать в тех случаях желудочковой та­хикардии, которые оказались устойчивыми к лидокаину, когда нет необходимости в получении быстрого эффекта и можно выждать в течение нескольких часов, а также при от­сутствии выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.

Хлорид калия. Препараты калия необходимо назначать при желудочковой пароксиз­мальной тахикардии, наступившей вследствие интоксикации препаратами наперстянки. Его назначают в дозе 2 г через рот каждые 2—3 часа или внутривенно в дозе 3,7 г в 1000 мл 5% раствора глюкозы в виде капельного вливания в течение 2 часов.

Электроимпульсное лечение наиболее эффективное и безопасное средство для купиро­вания приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии. Этот метод особенно под­ходящ в тех случаях, когда приступ вызван инфарктом миокарда или налицо тяжелые гемодинамические нарушения. Хорошие результаты отмечаются в 95% случаев. Электро­импульсное лечение является средством выбора. Его следует проводить быстро, как толь­ко установлено, что медикаментозное лечение оказалось неэффективным, и при наличии гемодинамических нарушений (шок, сердечная недостаточность или отек легких).

Лечение посредством искусственного водителя ритма с введением электрода в правый желудочек или правое предсердие и при частоте электрических импульсов 70-100 в ми­нуту показано при часто повторяющихся желудочковых тахикардиях с выраженными нарушениями гемодинамики и не поддающихся медикаментозному лечению. Применение правожелудочковой электростимуляции является средством выбора, когда желудочковая тахикардия рецидивирует несколькократно после купирования ее приступа электроимпульсом, или же когда она сохраняется, несмотря на применение высоких доз различных антиаритмических средств. Случаи, требующие лечение применением искусственного во­дителя ритма (пейсмекера), сравнительно редки. Обычно это неподдающиеся лечению случаи желудочковых тахикардии при свежем или старом инфаркте миокарда, при пост­инфарктной аневризме левого желудочка и тяжелых гемодинамических нарушениях — гипотонии, шоке, сердечной слабости. Применение искусственного водителя ритма умест­но при желудочковых тахикардиях с предшествующей сильно уреженной сердечной дея­тельностью — синоаурикулярная или атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, мерцание предсердий с брадиаритмией или при наличии интоксикации препарата­ми наперстянки или токсического эффекта, вызванного применяемыми ранее антиаритми­ческими средствами. Во время электростимуляции сердца можно с меньшим риском при­менять более высокие дозы антиаритмических средств для предупреждения рецидивов желудочковой тахикардии.

Лечение желудочковой тахикардии при интоксикации препаратами наперстянки является особой терапевтической проблемой: наперстянку и строфантин отменяют, при­меняют внутривенно хлорид калия, лидоканн, дифенилгидантиин или бета-блокатор. В та­ких случаях электроимпульсное лечение противопоказано, так как оно часто вызывает мерцание желудочков. Прокаинамид и хинидин могут вызвать ухудшение желудочковой тахикардии, являющейся результатом гипокалиемии. Подходяще сочетание хлорида ка­лия с лидокаином или дифенилгидантиином.

При желудочковой тахикардии в результате инфаркта миокарда лидокаин является средством выбора. При отсутствии эффекта от лидокаина можно подумать о проведении электроимпульсного лечения. Применение прокаинамида, бета-блокаторов и хинидина нужно избегать, если возможно, так как они обладают кардиодепрессивпым и гипотензивным действием. Пропранолол обладает самым сильным кардиодепрессивным действием.

Чаще всего при желудочковой тахикардии строят следующий терапевтический план:

1. Анальгетики, кислород, вазопрессивные средства, жидкости и электро­литы — при необходимости

2. Лидокаин внутривенно по 50 мг каждые 5—10 минут до 3 доз

3. При отсутствии эффекта проводится электроимпульсное лечение — 100 или 200 вт/сек.

4. Капельное внутривенное вливание лидокаииа в дозе 500 мг в 500мл 5% глюкозы 3—4 раза в первые и вторые сутки после восстановления синусового ритма

5. При отсутствии эффекта от лидокаина и невозможности провести электро­импульсное лечение применяются другие антиаритмическне средства — прокаинамид, аймалин, бета-блокаторы, дифенилгидантиин

6. Желудочковые тахикардии, не требующие спешного купирования, без выраженных гемодинамических нарушений, при отсутствии острой патологии миокарда, можно лечить преимущественно лекарственными средствами..Лече­ние электрошоком проводится при отсутствии эффекта печени я лидокаином, прокаинамидом, аймалином, бета-блокаторами, дифенилгидантиином и хинидином.

7. В тех случаях, когда состояние больного очень тяжелое и требуется немедленное купирование желудочковой тахикардии, сначала вводят струйно внутривенно 50 мг лидокаина и непосредственно после этого проводят лечение электроимпульсом силой порядка 100 вт/сек. При отсутствии эффекта электро­шок повторяют несколько раз с постепенным повышением энергии — 200, 300 и 400 вт/сек.

Идиовентрикулярную форму желудочковой тахикардии, при которой нет ускоренной сердечной деятельности и которая имеет относительно хороший прогноз, лечат внутривенным введением атропина и лидокаина. Атропин в дозе 0,5—1 мг, вводимый внутривенно 3—4 раза в день, снимает синусовую аритмию и учащает синусовые импульсы и таким образом синусовый узел снова становится водителем сердечного ритма. Не следует при­менять высокие дозы антиаритмических средств и электроимпульсное лечение при этой форме желудочковой тахикардии.