Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии

1. Волна Р синусового происхождения с нормальной электрической предсердной осью (ар), положительная во II и отрицательная в aVR-отведении

2. Постоянный и нормальный интервал Р—R с продолжительностью 0,12—0,22 секунды

3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении

4. Частота выше 100 (101—160, в минуту. Продолжительность Р—Р (соотв. R—R) интервалов меньше 0,60, секунды

5. Правильный или слегка неправильный ритм с разницей между самым длин­ным и самым коротким Р—Р (соотв. R—R) интервалом меньше 0,16 секунды

Синусовая тахикардия может сочетаться с синусовой аритмией. Тогда ритм непра­вильный и разница между самым длинным и самым коротким интервалом Р—Р (соотв. R—R) более 0,16 секунды.

Синусовая тахикардия Укороченные интервалы R—R ме­нее 0,60 секунды — за счет укорочен­ных диастолических интервалов Т— Р. После каждой волны Р следует комплекс QRS. Предсердия и же­лудочки сокращаются координиро­вание. Волна Р синусового проис­хождения, интервал Р—R имеет нор­мальную продолжительность и оди­наков во всех комплексах. Ритм пра­вильный, т.е. интервалы Р—Р (соотв. R—R) равны друг другу

При высокочастотной синусовой та­хикардии волны Т и Р приближают­ся и могут слиться. В таких случаях трудно отличить синусовую тахикар­дию от предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии

После нажима на каротидный синус сердечная деятельность постепенно замедляется и волны Р можно рас­познать

Высокие волны Р и Т и (или) U — выражение симпатикотонического возбуждения

Тахикардиальная депрессия интер­вала ST с низкой, а иногда даже от­рицательной волной Т

При умеренной тахикардии интервал ST и волна Т не изменяются. Снижение интер­вала ST встречается при продолжительных и высокочастотных тахикардиях.

 

Характеристика тахикардиального снижения интервала ST

Тахикардиальное снижение ин­тервала ST вызвано:

а. Симпатикотоническим воздей­ствием на реполяризацию

б. При умеренной тахикардии с высокими волнами Р, волна Т предсердной реполяризации увеличена и наслаивается на интервал ST, вы­зывая его снижение

в. Субэндокардиальной ишемией в связи с тахикардией

Снижение интервала ST редко превышает 1 мм, проходит косо кверху и не снижается, идя к волне Т. Снижение охватывает преимущественно началь­ную часть сегмента ST и называется типом J

Изоэлектрическая линия должна учитываться по отрезку PQ

Дифференциальный диагноз. При наличии тахикардии нужно решить, касается ли вопрос синусовой или эктопической тахикардии и, если она синусовая, то определить, вызвана ли она поражением сердца или имеет внесердечное происхождение.

Эктопические тахикардии, которые могут симулировать синусовую тахикардию:

1. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.

2. Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1.

3. Мерцание предсердий с большой частотой желудочковых сокращений.

4. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

 

Дифференциально-диагностические критерии

 

Признаки	Синусовая тахикардия	Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Начало и конец	Постепенные	Внезапные
Частота сердечной дея­тельности	До 150 в минуту	Свыше 160—200 в мин.
Ритм	Часто налицо слегка вы­раженная неправильность ритма. Может сочетаться с дыхательной аритмией	Совсем правильный
Эффект вагусных проб — нажим на каротидный синус и глазные яблоки	Постепенное замедление частоты на короткое вре­мя с более хорошим очер­танием волны Р	Купирует приступ или не дает эффекта
Эффект симпатических проб — физическая на­грузка	Ускорение сердечной дея­тельности	Эффекта нет

 

Следует иметь в виду, что при некоторых эктопических тахикардиях, таких как трепе­тание предсердий, узловая и желудочковая пароксизмальная тахикардии, может наблю­даться и относительно малая частота сокращений желудочков — 120—100 в минуту и наоборот, при синусовой тахикардии, хотя и очень редко, частота может быть 180 и более в минуту.

При неврогенных тахикардиях нет анамнестических, физических, рентгенологи­ческих и ЭКГ-данных о заболевании сердца, а налицо симптомы, встречающиеся при невро­зах. Во многих случаях лишь длительное наблюдение способствует постановке правильно­го диагноза.

Лечение

 

Лечение основного заболевания имеет решающее значение Запрещены: чай, ксфе, никотин, алкоголь, пикантная пища, пере­едание, симпатомиметики

Экстракардиальные синусовые тахикардии (неврогенные) Психотерапия и седативные средства — небольшие дозы люминала, транк­вилизаторы и невролептики: мепробамат (транквилан, дистазин), диазепам (валиум, реланиум, седуксен), опипрамол (инсидон) Санация очаговых инфекций

Бета-блокаторы — пропранолол (обсидан, индерал) или оксипренолол 3 раза по 20 мг, алпренолол (аптин) 3 раза по 50—100 мг, приндолол (вискен) 3 раза по 5 мг

Резерпин — 3 раза в день по 0,1 мг Верапамил (изоптин) — 3 раза в день по 40 и более мг Спартеина сульфат (депазан) — 3 раза в день по 30 и больше мг Кардиальные синусовые тахикардии с сердечной недостаточностью Оптимальная дигитализация и салуретики Лечение основного патологического процесса

Хинидин и прокаинамид не подходят для лечения синусовых тахикардий. Бета-бло­каторы — средство выбора при упорной синусовой тахикардии функционального про­исхождения, гипертиреоидизме и вазорегуляторной астении с идиопатически повышен­ным минутным объемом, без данных на органическое заболевание сердца и без сердечной недостаточности. Предпочитаются бета-блокаторы группы оксипренолола, практолола и приндолола. Препараты наперстянки показаны только при сердечной недостаточ­ности.

Прогноз синусовой тахикардии зависит от основного заболевания, но, в принципе, он не плохой.

 

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

 

Синусовая брадикардия представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Водителем сердечного ритма остается синусовый узел. Синусовая брадикардия реже бывает меньше 40 ударов в минуту. При частоте меньше 30 ударов в минуту с большой вероятностью можно считать, что брадикардия не синусовая.

 

Механизм

 

Пониженный автоматизм — фаза 4 трансмембранного потенциала клеток синусового узла вследст­вие:

Повышенного тонуса блуждающего нерва Пониженного тонуса симпатического нерва Прямого воздействия на клетки сину­сового узла (гипоксемия, инфек­ции, интоксикации, некроз)

 

 

Синусовая брадикардия чаще всего бывает результатом нарушенной вегетативной иннервации и гораздо реже непосредственного повреждения клеток синусового узла. Про­ведение импульсов через предсердия и атриовентрикулярный узел происходит нормаль­но. Предсердия и желудочки активируются и сокращаются координированно.

Гемодинамика. Обычно гемодинамические нарушения отсутствуют. Виду удлинен­ной диастолы наполнение сердца увеличено и ударный объем больше. Лншь очень сильно выраженная брадикардия может привести к уменьшению минутного объема до степени, вызывающей ишемию мозга с явлениями синкопе.

 

Этиология

 

Физиологические брадикардии (наиболее частые)	Конституциональная, у тренированных спортсменов и занятых физической работой, вовремя сна, при отдыхе после больших фи­зических усилий, при нажиме на глазные яблоки и каротидный синус, при задержке дыхания, иногда при испуге, эмоциях, во второй половине беременности, при рвоте
Экстракардиальные вагусные брадикардии (частые)	Невроз с ваготонией, депрессия, меланхо­лия, язвенная болезнь, повышенное внутри­черепное давление при отеке мозга, менин­гите, опухоли мозга, кровоизлиянии в мозг, заболевание лабиринта, синдром Меньера, сверхчувствительный каротидный синус, на­чало шока, внезапное повышение артериаль­ного давления, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и ки­шечных коликах, непроходимость кишок, нефрит, микседема, гипопитуитаризм
Токсические и медикаментоз­ные брадикардии	Наперстянка, опиаты, хинидин, лидокаин, прокаинамид, ацетилхолин, резерпин, гуанетидин, бета-блокаторы, транквилизаторы, пилокарпин, уремия, желтуха, отравление грибами, гиперкалиемия
Брадикардии при инфекцион­ных заболеваниях	Вирусные инфекции — гепатит, грипп, брю­шной тиф, иногда при дифтерии, холере, в период реконвалесценции
Брадикардии при заболеваниях миокарда	Коронарный атеросклероз и атеросклеротический миокардиосклероз, ишемическо-дегенеративное повреждение синоаурикулярного узла у пожилых, при инфаркте мио­карда, дифтерийном миокардите и ревмокар­дите, кардиомиопатии

 

Наиболее важные для практики этиологические факторы синусовой брадикардии

Физиологическая синусовая брадикардия у здоровых людей, спортсменов, за­нятых физическим трудом лиц, при страхе, эмоциях, холоде

Невроз

Заболевания центральной нервной системы и лабиринта

Интоксикация препаратами наперстянки

Отравления опиатами

Микседема

Инфекционные и послеинфекционные воздействия

Коронарный атеросклероз с дегенеративным ишемическим повреждением синоаурикулярного узла у пожилых людей

Ревмокардит и другие миокардиты

Инфаркт миокарда, особенно свежий — задний или предсердный

Сверхчувствительный каротидный синус

Брюшные колики

Острый нефрит

При шоке и гипертонических кризах

При анестезии и гипотермии

 

При коронарном атеросклерозе с или без инфаркта миокарда синусовая брадикардия может быть выражением дегенеративного ишемического поражения синусового узла. В некоторых из этих случаев она предрасполагает к возникновению желудочковых арит­мий и, по-видимому, увеличивает опасность внезапной смерти.

 

Клиническая картина

 

Субъективные симптомы

Обычно отсутствуют. Иногда депрессия, прекордиальные боли, сердцебиение, головокружение, обморок, диспноэ

Объективные симптомы

Правильный ритм с частотой менее 60 ударов в минуту

Постепенное начало

Изменчивость частоты сердечной деятельности: замедление при раздражении блуждающего нерва — нажим на каротидный синус; ускорение при раздра­жении симпатического нерва — при физических усилиях, атропиновой про­бе, ортостатической пробе

Сила сердечных тонов не изменяется

Частота пульсации шейных вен одинакова с частотой сердечной деятельности и пульса

Частое сочетание с дыхательной аритмией

Иногда немного расширенное сердце ввиду увеличенного диастолического на­полнения

Жалобы больных определяются степенью брадикардии, быстротой ее наступления, состоянием нервной системы и характером основного заболевания.

Энергичные сердечные удары при повышенном ударном объеме вызывают сердцебие­ние и ощущение тяжести в сердечной области.

Чрезвычайно выраженная брадикардия может вызвать ишемию мозга с явлениями синкопе.

Пробы с применением атропина и физической нагрузки имеют большое диагностичес­кое значение для распознавания синусовой брадикардии.

Учащение сердечной деятельности через 15—20 минут после внутримы­шечного введения 1 мг атропина

Учащение сердечной деятельности после физической нагрузки (рабо­чей пробы)