Принципы анализа и толкования электрокардиограммы при диагностике сердечных аритмий

 

Последовательность анализа электрокардиограммы при выявлении сердечных арит­мий должна быть следующей:

Определение частоты сердечной деятельности и основного ритма Определение волны Р — частота, ритм, форма, происхождение Определение соотношения между волной Р и комплексом QRS Определение комплекса QRS — частота, ритм, форма, происхождение Сравнение со старыми ЭКГ-записями Заключение — вид аритмии сердца, происхождение, электрогенез.

Частота сокращений предсердий и желудочков наиболее точно определяется на осно­вании электрокардиограммы. Электрокардиограмма регистрируется на движущейся бу­маге, которая разграфлена светлыми и более темными линиями как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Светлые линии находятся на расстоянии 1 мм друг от друга и ограждают небольшие квадратики или прямоугольники,а темные линии отстоят друг от друга на 5 мм и ограждают более крупные квадратики или прямоугольники. По­лоса электрокардиографической бумаги движется с постоянной скоростью, которая мо­жет быть 100, 50, 25, 10 или 5 мм в секунду. Обычно запись производят со скоростью дви­жения бумаги 50 мм в секунду. При наличии сердечной аритмии производят продолжи­тельную запись с небольшой скоростью — 5, 10 или 25 мм в секунду. Время (продолжи­тельность) отдельных составных частей и интервалов электрокардиограммы измеряют в горизонтальном, а величину (амплитуду) — в вертикальном направлении. При скорости движения ЭКГ-бумаги 50 мм в секунду расстояние между двумя соседними светлыми вертикальными линиями равно 0,02 секунды, а расстояние между двумя соседними тем­ными вертикальными линиями — 0,10 секунды. При скорости 25 мм в секунду эти рас­стояния в два раза больше, соотв. 0,04 и 0,20 секунды, а при скорости 100 мм в секунду — они вдвое меньше, соотв. 0,01 и 0,05 секунды.

Существует несколько методов определения частоты предсердных волн и желудоч­ковых комплексов по электрокардиограмме.

Если ритм сердца правильный, частоту можно определить, разделив число 6000 на время в сотых долях секунды между двумя соседними волнами, частоту которых хотим узнать. Число 6000 означает сотые доли секунды, которым равна одна минута. Быстрее можно определить частоту, разделив число 300 на количество больших квадратиков, рас­положенных между двумя соседними волнами, частоту которых требуется определить, или если число 1500 разделить на число маленьких квадратиков, расположенных между двумя соседними волнами, частоту которых определяем.

При аритмической сердечной деятельности частоту определяют, умножая число волн, зарегистрированных за три секунды, на 20, или же число волн, зарегистрированных за 6 секунд, умножают на 10. Большинство ЭКГ-аппаратов отмечают время через интервалы по 3 секунды, а таким образом очень облегчается определение частоты. Очень легким и достаточно точным является метод определения частоты по ЭКГ при использовании спе­циально разграфленных линеек.

При проведении ЭКГ-анализа сердечных аритмий гораздо удобнее вместо частоты определять и представлять продолжительность интервалов в сотых долях секунды между отдельными волнами электрокардиограммы.

Ритм предсердных и желудочковых комплексов может быть правильным и непра­вильным. При правильном ритме интервалы времени между комплексами одинаковы, а при неправильном ритме — различны. Когда ритм неправильный, интервалы времени могут непрерывно изменяться или же эти изменения происходят с определенной регулярностью, которая часто повторяется (аллоритмия).

Под понятием основной или доминирующий ритм понимается такой ритм, который определяет сокращения желудочков в течение длительного периода времени. Основной ритм бывает синусовым или эктопическим. Последний, в свою очередь, может возникать активно или пассивно. Чаще всего основным ритмом является синусо­вый. Вторым по частоте основным ритмом является мерцание передсердий и, реже, трепе­тание предсердий. Основной ритм может в сравнительно короткое время измениться из синусового в эктопический, и наоборот, или же перейти из одного эктопического ритма в другой.

Определение волны Р имеет решающее значение при диагностике сердечных аритмий. Волну Р следует отличать от волн при мерцании и при трепетании предсердий, от волн Т и U и различных артефактов. Затем нужно установить, какая это Р-волна — синусовая или эктопическая. Если волна Р эктопическая (Р'), то необходимо установить ее происхождение — предсердное, узловое или желудочковое — в результате ретроградно прове­денного желудочкового импульса. Анализ предсердной волны включает определение ее суммарной электрической оси (ар), формы, ритма, т. е. регулярность интервалов Р—Р и, наконец, частоту волн Р. Эктопическая волна Р' характеризуется измененной формой, от­личающейся от формы синусовых волн Р. Иногда при наличии эктопического очага в правом предсердии, вблизи от синоаурикулярного узла, форма эктопических волн Р' может быть очень сходной или почти неотличимой от формы синусовых волн Р, но частота эктопических волн Р' в этих случаях обычно гораздо выше. Эктопические волны Р', созда­ваемые ретроградно направленным импульсом — узловым или желудочковым, характе­ризуются патологической электрической осью предсердной волны (АР), причем волна Р' во II отведении отрицательна, а в отведении aVR — положительна. Неправильный пред­сердный ритм, т. е. наличие различных по длине интервалов Р—Р, устанавливают при синусовой аритмии, ннтермнттирующей синоаурикулярной блокаде, отказе синусового узла („sinus arrest"), синусовых экстрасистолах, предсердных и узловых экстрасистолах. Если волну Р нельзя обнаружить в обычных 12 отведениях электрокардиограммы, то это может быть действительным ее отсутствием или же волна Р скрытая (фальшивое отсут­ствие). При асистолии предсердий имеет место действительное отсутствие волны Р. Наи­более частой причиной отсутствия волны Р является мерцание и трепетание предсердий. Фальшивее отсутствие волны Р чаще всего обусловливается ее малой амплитудой и ее слия­нием с QRS, ST и Т желудочкового комплекса. Это очень часто бывает при синусовой предсердной и узловой тахикардии. Доказывание наличия таких скрытых волн Р — од­на из больших проблем при электрокардиографическом диагнозе сердечных аритмий. Использование дополнительных отведений — правых грудных, грудинных, пищеводных и интракардиальных, значительно расширяет возможности изучения электрической ак­тивности предсердий.

Определение отношения между волной Р и комплексом QRS является основным эле­ментом при ЭКГ-анализе нарушений ритма и проводимости. Отношение между предсерд­ной волной и желудочковым комплексом определяют путем внимательного измерения расстояния между ними в большом количестве комплексов. Когда предсердная волна предшествует желудочковому комплексу, интервал обозначают как Р—R, а когда пред­сердная волна находится за желудочковым комплексом, интервал отмечают R—Р. Отно­шение между Р и QRS может быть зависимым и независимым.

При зависимом отношении Р—QRS импульс, вызывающий со­кращение предсердий, проводится через атриовентрикулярный узел и вызывает сокраще­ние желудочков или, наоборот, импульс желудочкового сокращения проходит ретроград­но через атриовентрикулярный узел и вызывает сокращение предсердий. При зависимом отношении Р—QRS интервалы Р—R или R—Р равны друг другу во всех комплексах. Зависимое отношение Р—QRS с постоянным Р—R или R—Р интервалом наблюдается при нормальном ритме, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, предсердной тахикар­дии, узловой тахикардии.В редких случаях имеет место замещающий узловой ритм с ретро­градным проведением, замещающий желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с ре­троградным проведением и желудочковая тахикардия с ретроградным проведением к пред­сердиям.

При частичной атриовентрикулярной блокаде второй степени также имеется зависи­мое предсердно-желудочковое отношение. В таком случае частота сокращений предсердий больше частоты сокращений желудочков, но частота предсердий является кратной, т. е. она находится в точно определенном числовом соотношении с частотой сокращений желу­дочков, например, 2:1, 3:1—при высокой степени атриовентрикулярной блокады, и 3:2, 4:3 — при атриовентрикулярной блокаде типа Венкебаха или Мобитца тип 2.

При независимом отношении Р—QRS предсердия и желудочки со­кращаются независимо друг от друга. Это состояние известно под наименованием атрио­вентрикулярной диссоциации. При ней существует по меньшей мере два центра образова­ния импульсов — один для предсердий, а другой для желудочков. Импульсы для предсер­дий не могут пройти через атриовентрикулярный узел и вызвать возбуждение желудочков и, наоборот. Расстояния P—R или R—Р неравные и между ними существуют значитель­ные различия. Наоборот, интервалы между волнами ^ равны друг другу, как и интервалы между желудочковыми комплексами. Частота сокращений предсердий и желудочков раз­лична и между ними нет определенного числового соотношения, т. е. они не кратны одна другой. Независимый предсердно-желудочковый ритм (атриовентрикулярная диссоциа­ция) наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде и желудочковой тахикардии. Сравнительно реже имеет место сочетание замедленного синусового ритма, контролирую­щего предсердия и узловых импульсов (узловой ритм, узловая непароксизмальная или пароксизмальная тахикардия), под контролем которых находятся желудочки. Атриовентрикулярная диссоциация может быть полной или неполной. При неполной атриовентри­кулярной диссоциации отдельные импульсы могут пройти через атриовентрикулярный барьер и вызвать координированное предсердно-желудочковое сокращение, которое назы­вают ассоциированным сокращением («capture beat»).

Желудочковые комплексы следует анализировать в отношении их частоты, ритма, формы и происхождения. Зубцы желудочкового комплекса отмечают строчными буквами латинского алфавита (q,r или s), когда амплитуда их меньше 5 мм, и заглавными бук­вами (Q,R,S), когда амплитуда равна 5 мм или больше. Составные части желудочкового комплекса имеют следующую номенклатуру: зубец Q — первое, направленное книзу (от­рицательное) колебание; зубец R — первое, направленное кверху (положительное) коле­бание; зубец S — направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R; зубец R' — направленное кверху (положительное) колебание, следующее за зубцом S; и зубец S' — направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R'.

Когда сокращения желудочков эктопические и налицо независимый предсердно-желудочковый ритм, следует определить происхождение комплекса QRS. При этом положе­нии существует несколько возможностей: активное создание импульса в атриовентрику­лярном узле (узловая тахикардия), пассивное образование импульса в атриовентрикуляр­ном узле (замещающий узловой ритм), активное создание импульса в желудочках (желу­дочковая тахикардия), пассивное образование импульса в желудочках (замещающий ритм желудочков, идиовентрикулярный ритм).

Изучение зарегистрированных в прошлом электрокардиограмм позволяет выявить пред­шествующие нарушения ритма и проводимости, постоянную блокаду левой ножки пуч­ка Гиса, правой ножки пучка Гиса, блокаду обеих ножек пучка Гиса, синдром WPW, старый инфаркт миокарда и др. Сравнение новых и предыдущих записей электрокардио­грамм значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между наджелу­дочковой и желудочковой тахикардиями.

 

 

НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ

 

Синусовый ритм — это нормальный ритм сердца, при котором электрические сердеч­ные импульсы создаются в синусовом узле, распространяются через предсердия, атрио-вентрикулярный узел и желудочки, вызывая сокращения сердца.

 

Электрокардиографические критерии нормального синусового ритма

 

1. Волна Р синусового происхождения, т.е. нормальной формы и с нормаль­ной электрической осью (ар)

2. Постоянный и нормальный интервал Р—R 0,12—0,22 секунды

3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении

4. Частота 60—100 в минуту

5. Правильный ритм — равные друг другу (постоянные) Р—Р, соотв. R—R интервалы

 

Синусовая волна Р всегда положительна во II и отрицательна в aVR отведении. Ее электрическая ось во фронтальной плоскости, определенная треугольником Эйнтховена или шестиосевой системой, находится в нормальных границах — для взрослых от 0 до +90°. В других отведениях синусовая волна Р может быть положительной, двухфазной, изоэлектрической и иногда отрицательной. Это зависит от электрической позиции сердца. При вертикальной электрической позиции синусовая волна Р очень низкая, изоэлектрическая или двухфазная в I, отрицательная в AVL и aVR и положительная во II, III и aVF отведениях, с электрической предсердной осью (ар) около +90°. При горизонталь­ной электрической позиции синусовая волна Р очень низкая, изоэлектрическая или двух­фазная в aVF, отрицательная в III, aVR и положительная в I, II и aVL отведениях, с электрической предсердной осью (АР) около 0°. У молодых людей с астеническим телосло­жением волна Р часто бывает отрицательной в aVL, а у пожилых — она часто отрицатель­на в III отведении. При индифферентной электрической позиции синусовая волна Р по­ложительна в I, II, III, aVL и aVF отведениях с электрической предсердной осью между +30 и +60°. В правых грудных отведениях V1 и V2 синусовая волна Р часто бывает двухфазной, с ± формой, но иногда она преимущественно или только положительная, или только отрицательная. В остальных прекардиальных отведениях синусовая волна Р по­ложительна, но, хотя и редко, бывают исключения из этого правила. Форма и электри­ческая ось синусовой волны Р могут быть значительно изменены при различных патоло­гических состояниях предсердий — левопредсердная гипертрофия (митральная Р волна), правопредсердная гипертрофия (легочная Р волна), инфаркт предсердия и др. Независимо от этого, основное правило, согласно которому синусовая волна Р положительная во II и отрицательная в aVR отведении, сохраняет свою силу во всех случаях, в том числе и тогда, когда налицо предсердная патология.

Синусовый ритм характеризуется постоянным и нормальным интервалом Р—R в границах для взрослых от 0,12 до 0,22 секунды. Вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс QRS—Т. Форма волны Р постоянна в каждом отведении и не изме­няется и при продолжительном прослеживании ЭКГ. Исключение составляют только из­менения волны Р в связи с фазами дыхания, которые наиболее сильно выражены во II, III и aVF отведениях. Поэтому оценивать форму волны Р следует по ЭКГ-записи, выполнен­ной при задержке дыхания.

В состоянии покоя у взрослых частота нормального синусового ритма находится в пределах между 60 (R—R=1 секунде) и 100 (R—R=0,6 секунды) в минуту. Нормальный синусовый ритм правильный и интервалы Р—Р (соотв. R—R) имеют одинаковую продол­жительность. Иногда обнаруживают небольшую неправильность нормального синусового ритма. В таких случаях разница между самым длинным и самым коротким интервалом Р—Р (соотв. R—R) не превышает 0,16 секунды. Если эта разница больше 0,16 секунды, считается, что налицо синусовая аритмия или другая причина нарушения правильного синусового ритма — отказ синусового узла, синоаурикулярная блокада. Желудочковый комплекс QRS при нормальном синусовом ритме имеет нормальную форму и продолжи­тельность. Исключение составляют случаи, когда имеется желудочковая аберрация или блокада ножек пучка Гиса, которые дают уширенный и деформированный комплекс QRS. Нормальный синусовый ритм часто сочетается с различными нарушениями ритма и про­водимости.

 

НАРУШЕНИЯ В ОБРАЗОВАНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ

 

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА В СИНУСОВОМ УЗЛЕ (НОМОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА)

 

Сюда относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, отказ синусового узла («sinus arrest»), синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная асистолия предсердий. Синоаурикулярная блокада будет рассмотрена в главе о нару­шениях проводимости.

 

 

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

 

Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоя­нии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом, когда водителем сердеч­ного ритма является синусовый узел. Синусовая тахикардия в состоянии покоя редко пре­вышает 150—160 сокращений в минуту. Во время максимальной физической нагрузки у здоровых молодых людей синусовая тахикардия может достичь 190—200 в минуту.

 

Механизм

 

Повышенный автоматизм — фа­за 4 трансмембранного потен­циала клеток синусового узла вследствие:

Повышенного симпатического тонуса (увеличенная продукция катехоламинов и их эффекта) Пониженного тонуса блуждающего нерва (угнетение ацетилхолин-холинергического эффекта) Непосредственного воздействия на клет­ки синусового узла (гипоксемия, ацидоз, повышенная температура тела, интокси­кации, инфекции)

 

 

Чаще всего наблюдается сочетание перечисленных выше факторов. Синусовая тахи­кардия является одним из наиболее важных, физиологических механизмов повышения минутного объема сердца. Повышение тонуса симпатического нерва может быть резуль­татом понижения артериального давления, что раздражает барорецепторы в каротидном синусе и дуге аорты. Этот механизм в то же время понижает тонус парасимпатического нерва. Гипоксия, нервное напряжение и физические усилия повышают тонус симпати­ческого нерва и продукцию катехоламинов. Повышенное давление в правом предсердии при недостаточности сердца вызывает синусовую тахикардию посредством рефлекса Бейнбриджа (см. Регуляция сердечного ритма). Повышение температуры тела также вы­зывает учащение сердечной деятельности. При синусовой тахикардии проведение им­пульсов возбуждения через предсердия и атриовентрикулярный узел происходит нор­мально. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются координирование.

Гемодинамика. Тахикардия укорачивает диастолу и создает неблагоприятные условия для работы сердца. Несмотря на то, что при тахикардии до 150 ударов в минуту дебит сердца и коронарный кровоток обычно увеличиваются, сердце потребляет больше кисло­рода и расходует больше энергии, в результате чего коэффицент полезного действия уменьшается. Резервы кислорода в коронарных капиллярах снижаются, что создает условия для возникновения относительной коронарной недостаточности, особенно при наличии коронарного атеросклероза. При поражении миокарда синусовая тахикардия может вызвать или углубить имеющуюся сердечную недостаточность.

 

Этиология

 

Физиологическая тахикардия	Физические усилия, эмоции, страх, вставание, врожденная особенность
Неврогенные тахикардии	Неврозы с нейро-циркуляторной дистонией
Тахикардия при сердечно-сосудис­тых болезнях	Воспалительные и дегенеративные за­болевания миокарда, пороки кла­панов, сердечная недостаточность, острое и хроническое легочное серд­це, инфаркт миокарда, гипертони­ческая болезнь, шок, коллапс
Медикаментозные и токсические та­хикардии	Ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин), кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин, актг, кортикостероиды Эндогенная интоксикация — тиреотоксикоз
Тахикардия при инфекционных бо­лезнях и температурных состояниях	Сепсис, пневмония, туберкулез, ан­гина и др. Очаговая инфекция

 

Для практики наиболее важными заболеваниями, вызывающими синусовую тахикар­дию, являются:

 

Невроз

Тиреотоксикоз

Сердечная недостаточность

Ревмокардит

Неревматические миокардиты и токсикоинфекционные поражения миокарда

Митральный стеноз

Аортальная инсуффициенция

Бактериальный эндокардит

Экссудативный и адгезивный перикардит

Инфаркт миокарда

Хронические легочные заболевания, хроническое легочное сердце с легочной

или легочно-сердечной недостаточностью Эмболия легких

Шок, коллапс, острая потеря крови

Легочный туберкулез

Очаговая инфекция

Анемии с гемоглобином ниже 50%

 

Синусовая тахикардия чаще всего встречается у людей со здоровым сердцем. Большая часть экстракардиальных тахикардий — это неврогенные тахикардии, являющиеся резуль­татом первичных функциональных нарушений в коре мозга и подкорковых узлах и нарушенного равновесия тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпати­ческой и ослаблением парасимпатической иннервации. Иногда имеет место врожденная особенность. Патологическими состояниями, вызывающими нередко синусовую тахикар­дию, являются гиперкинетические состояния с повышенным минутным объемом (нейро-циркуляторная астения, тиреотоксикоз, анемия, бери-бери), застойная сердечная недос­таточность, ревмокардит, свежий инфаркт миокарда и хронические легочные заболева­ния.

 

Клиническая картина

 

Субъективные симптомы

Обычно отсутствуют или незначительны — сердцебиение, чувство тяжести или боли в сердечной области

 

Объективные симптомы

Постепенное начало и конец

Правильный ритм с частотой сердечной деятельности 100—150 в минуту Замедление при раздражении блуждаю­щего нерва — нажим на каротидный си­нус или глазные яблоки, опыт Вальсальвы

Влияние на частоту сердечной деятельности — ускорение при раздражении симпатического нерва — после физических усилий, вставания, эмоций, атропина

Усиленный или расщепленный первый тон

Ослабленный второй тон

Маятникообразный ритм или эмбриокардия

 

Степень субъективных симптомов определяется основным заболеванием и порогом раздражения нервной системы. При коронарном атеросклерозе тахикардия может вызвать стенокардию или ускорить и углубить имеющуюся сердечную недостаточность.

Первый тон может быть усиленным вследствие более быстрых и энергичных сокраще­ний желудочков и уменьшенного их наполнения, ввиду укорочения диастолы. В не­которых случаях первый тон расщеплен. Сила второго тона при выраженных тахикардиях ослабевает из-за уменьшения ударного объема и силы, с которой захлопываются полу­лунные клапаны.

При синусовой тахикардии с более высокой частотой продолжительность диастолы почти выравнивается с систолой. О маятникообразном ритме говорят в тех случаях, когда при почти одинаковой продолжительности системы и диастолы сила I и II тона почти оди­наковая. При эмбриокардии продолжительность систолы и диастолы одинакова, но пер­вый тон сильнее второго.

Синусовая тахикардия создает условия для возникновения так наз. суммарного галопа, при котором тон галопа является результатом сливания предсердного тона с третьим тоном.

При синусовой тахикардии существующие уже раньше шумы могут стать более сла­быми или полностью исчезнуть, что затрудняет в ряде случаев постановку диагноза ос­новного сердечного заболевания.