Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии

1. Волна Р синусового происхождения с нормальной предсердной электричес­кой осью (ар)

2. Постоянные и нормальные интервалы Р—R с продолжительностью 0,12— 0,22 секунды

3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении

4. Частота ниже 60 в минуту (Р—Р, соотв. R—R интервалов более одной се­кунды). Чаще всего частота — 40—60 в минуту

5. Правильный или слегка неправильный ритм. Синусовая брадикардия со­четается часто с синусовой аритмией и поэтому ритм может быть весьма неправильным

Синусовая брадикардия Волна Р синусового происхождения. Интервалы Р—Р, соотв. R—R уд­линены более 1 секунды за счет уд­линенных диастолических интерва­лов Т—Р. Интервал Р—R нормаль­ный и одинаковый во всех комплек­сах. Каждая волна Р сопровождает­ся комплексом QRS — предсердия и желудочки возбуждаются и сокра­щаются координированно. Ритм пра­вильный

Иногда налицо другие электрокар­диографические признаки повышен­ного тонуса блуждающего нерва (рис. 30 б). Интервал Р—R на верхней границе нормы. Сегмент S—Т выше изоэлектрической линии, но не бо­лее 0,5—1 мм, идет косо и кверху. Волна Т высокая, заостренная, асим­метричная и с широким основанием. Волны Р плоские, низкие

Синусовая брадикардия часто сочетается с синусовой аритмией и узловым замещаю­щим ритмом с или без атриовентрикулярной диссоциации.

Дифференциальный диагноз. Диагноз синусовой брадикардии ставится легко и в боль­шинстве случаев возможен без помощи электрокардиограммы. Когда устанавливает­ся замедленная сердечная деятельность, следует решить две основные диагностические за­дачи, а именно: какая брадикардия имеет место — синусовая или несинусовая, и если синусовая, то является ли она выражением повреждения миокарда или имеет экстракардиальное, вагусное происхождение.

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что частота им­пульсов при синусовой брадикардии редко бывает ниже 40 ударов и почти никогда не бывает ниже 30 ударов в минуту. Для синусовой брадикардии типично учащение сер­дечной деятельности после атропиновой пробы, после физического усилия, ортостатической пробы и эмоционального воздействия, а также типично и сочетание с дыхательной арит­мией. При синусовой брадикардии отсутствует пульсовой дефицит, который может иметь место, при экстрасистолической бигеминии, и нет никакой разницы между частотой пуль­сации яремных вен и радиального пульса, которая существует при полной атриовентрикулярной блокаде. Одновременная аускультация сердца и прощупывание пульса на радиальной артерии позволяют выявить пульсовой дефицит, являющийся важным диф­ференциально-диагностическим критерием.

Природу ряда брадикардии можно установить лишь при помощи ЭКГ.

Несинусовые брадикардии, которые необходимо отличать от синусовой брадикар­дии, следующие:

1. Частичная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 3:1

2. Полная атриовентрикулярная блокада

3. Узловой ритм

4. Брадиаритмия при мерцании предсердий с атриовентрикулярной блокадой или после дигитализации. Сердечная деятельность может казаться как бы ритмичной (эуритмия)

5. Синоаурикулярная блокада 2:1 или 3:1, отказ синусового узла („sinus arrest")

6. Экстрасистолическая бигеминия с выпадением пульсовой волны

Дифференциальный диагноз между неврогенными, экстрасистолическими синусовыми брадикардиями и сердечными, миогенными синусовыми брадикардиями (при поврежде­нии миокарда):

Признаки	Неврогенная брадикардия при здоровом сердце	Брадикардии при поражении миокарда
Частота	Встречается часто	Встречается гораздо реже
Основное заболевание	Невроз с парасимпатикотонией	Коронарная болезнь — атеросклеротический миокардиосклероз, ревмо­кардит, дифтерит, иное инфекционное заболева­ние, коронарная недоста­точность и др.
Возраст	Преимущественно моло­дой	Преимущественно стар­ческий
Физические и рентгеноло­гические данные о пора­жении сердца	Отсутствуют	Наличие шумов, измене­ния тонов, расширение сердца, явления застоя
Изменчивость частоты сер­дечной деятельности	Сильно выражена	Незначительная; относи­тельная стабильность ча­стоты
Дыхательная аритмия	Почти всегда налицо	Обычно отсутствует
Атропиновая проба	Сильно положительная	Отрицательная или слабо положительная
Ортостатическая проба	Учащение сердечной дея­тельности	Обычно отсутствует уча­щение сердечной деятель­ности
Проба с физической на­грузкой	Значительное учащение сердечной деятельности	Незначительное учащение сердечной деятельности
ЭКГ	Брадикардия и другие ЭКГ-симптомы ваготонии	Данные о поражении мио­карда, старый инфаркт миокарда и др.

 

Внезапное возникновение синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой указывает на дигиталисовую интоксикацию.

Лечение. Синусовая брадикардия не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Решающее значение име­ет лечение основного заболевания. Важнейшим показанием к проведению медикамен­тозного лечения является синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда. Меди­каментозное лечение необходимо и при стойкой синусовой брадикардии ниже 40 ударов в минуту, которая, как правило, не переносится многими больными, при склонности к обморочным явлениям и при атеросклерозе.

Основные медикаментоз­ные средства при значи­тельной брадикардии	Атропин (Atropinum sulfuricum) 0,5—1 мг внутривенно каждые 3—4 часа до общей дозы 2 мг или 0,5—1 мг через рот 3—4 раза в день При отсутствии эффекта: Изопреналин (наиболее эффективное средство) 1—2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту или орципреналин (алупент) 5—10 мг в 500 мл физиологического раств-ра внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту, или алупент через рот Va—1 табл. по 20 мг каждые 3—4 часа, 4—8 раз в день до достижения частоты сердца 60—70 ударов в минуту
Лекарственные средства второго порядка при сла­бо выраженной брадикар­дии	Экстракт белладонны 3—4 раза в день по 0,01— 0,02. Эфедрин (Ephedrinum sulfuricum) 3—4 раза в день по 0,03—0,05. Кофеин натрий-бензоат 3—4 раза в день по 0,20 г или новфиллин 3—4 раза в день по 0,10 г
Электрокардиостимулятор (в очень редких слу­чаях)	При сердечных заболеваниях с рефракторной к лекарственному лечению высокостепенной сину­совой брадикардии, которая вызывает значитель­ное снижение минутного объема сердца и пред­располагает к углублению недостаточности серд­ца и возникновению эктопических желудочковых аритмий

 

Некоторые больные с коронарным атеросклерозом реагируют на относительно малые дозы наперестянки значительной синусовой брадикардией, которая может помешать оп­тимальной дигитализации. В таких случаях нужно применять сердечные гликозиды, напр. к^нваллятоксин, обладающие более слабым кумулирующим и вызывающим брадикардию эффектом. Уместно сочетание этих препаратов с атропином и новфиллином Стойкая брадикардия при сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к препаратам наперстянки может бытъ подходящим объектом для временного или постоянного лечения электрокардиостимулятором.

Прогноз. Прогноз при синусовой брадикардии не плохой. В известной степени исклю­чение из этого правила составляют синусовая брадикардия при остром инфаркте миокар­да, случаи с прогрессировавшей сердечной недостаточностью и интоксикации наперстянкой.

 

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

 

Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов воз­буждения в самом синусовом узле. Она бывает трех видов:

 

1. Дыхательная аритмия	Налицо зависимость от фаз дыхания. При вдохе частота сердечных сокращений постепен­но увеличивается, а при выдохе замедляется
2. Синусовая аритмия, независящая от дыхания Различают два варианта недыхательной синусовой аритмии:	В отличие от дыхательной аритмии она не ис­чезает при задержке дыхания
а. Периодический — постепенное уско­рение и постепенное замедление сердечных сокращений независимо от дыхания
б. Апериодический — отсутствует по­степенность в ускорении и замедлении сер­дечной деятельности
3. Желудочко-фазовая синусовая аритмия	Зависит от сокращений желудочков и чаще всего наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде

 

Незначительные, едва уловимые колебания частоты сердечных сокращений в зависи­мости от фаз дыхания наблюдаются постоянно и их считают чисто физиологическим явле­нием. О дыхательной аритмии в клинике говорят только тогда, когда такие колебания сер­дечного ритма выражены более резко. Синусовая аритмия часто сочетается с синусовой брадикардией и сравнительно реже — с синусовой тахикардией.

 

Механизм. Дыхательная аритмия физиологическое явление. Она вызывается рефлек­торными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в связи с фазами дыхания. Это происходит по пути нескольких рефлексов, оказывающих влияние во время дыхания на функцию синусового узла.

 

Неравномерное созда­ние импульсов в синусо­вом узле зависит от:	Рефлекса Бейнбриджа. Во время вдоха больший приток крови к сердцу повышает давление на барорецепторы правого предсердия и полые вены. Это приводит к стимуляции симпатического нер­ва и ускорению частоты сердечных сокращений. Выдох приводит к обратному эффекту
Прессорного рефлекса. Во время вдоха увеличи­вается ударный объем и аортальное давление, ко­торое раздражает прессорные рецепторы в дуге аорты и каротидном синусе и вызывает вагусный эффект. Он наступает спустя 4—6" от начала вдоха
Рефлекса Геринга—Брейера. Растяжение легкого во время вдоха раздражает окончания афферент­ных нервных волокон и вызывает угнетение блуж­дающего нерва с учащением сердечных сокраще­ний. Во время выдоха происходит стимуляция блуждающего нерва и замедление сердечных со­кращений
Гуморальных изменений и хеморецепторного ре­флекса в связи с дыханием. Во время вдоха пар­циальное напряжение CO2 падает, а при выдохе повышается

 

Недыхательная аритмия также может быть результатом колебаний тонуса вегетатив­ной нервной системы, которые, однако, не зависят от фаз дыхания. В части случаев игра­ют роль ограниченные изменения в области синусового узла (гипоксия, воспаление, деге­нерация, склероз).

Этиология. Дыхательная аритмия — явление физиологическое. Она не имеет особого клинического и диагностического значения. Встречается часто и наблюдается:

У здоровых людей всех возрастов с функционально годным сердцем Чаще всего у подростков в пубертатном возрасте и у стариков

При вегетативных на­рушениях, сопровож­дающих

Несердечные заболевания: температурные состояния, инфекционные заболевания и период реконвалесцен-ции после них, туберкулез легких, эмфизему, ожирение, гипертонию, плевро-перикардиальные сращения, повышенное внутримозговое давление Сердечные заболевания (редко): ревмокардит, кардио­склероз, миокардиосклероз, инфаркт миокарда, по­роки аортального и митрального клапанов Лекарственные воздействия: морфин, наперстянка, ваготоники

 

Выраженную дыхательную аритмию оценивают как благоприятный симптом и она имеет хороший прогноз.

Дыхательная аритмия обычно исчезает при органических сердечных заболеваниях, как:

миокардит ревмокардит декомпенсация сердца врожденные пороки сердца

 

Это правило имеет очень относительное диагностическое значение. Сердечные забо­левания, хотя и в редких случаях, могут сопровождаться стойкой, даже усиленной ды­хательной аритмией. Как правило, синусовая аритмия исчезает или уменьшается после развития декомпенсации сердца. Однако декомпенсация тем меньше влияет на дыхатель­ную аритмию, чем больше частота сердечных сокращений, а также и чем старше возраст больного. После компенсации дыхательная аритмия снова появляется в еще более вы­раженной форме. Дыхательную синусовую аритмию не наблюдают при дефекте межпредсердной перегородки; если такая налицо, это означает наличие незначительного шунта.

Появление сильно выраженной синусовой аритмии и синусовой брадикардии во вре­мя лечения наперстянкой обычно указывает на интоксикацию ею. Морфин и другие, по­вышающие вагусный тонус, факторы могут вызвать значительную синусовую аритмию.

Недыхательную синусовую аритмию можно встретить у здоровых людей с вегетатив­ной дистонией, после физических усилий, в период восстановления после болезни, но она гораздо чаще выявляется у людей с больным сердцем — при свежем инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисовыми препаратами, атеросклеротическом миокардиосклерозе, ревмокардите, миокардиопатиях. В первые дни острого задне-нижнего инфаркта миокар­да очень часто наблюдается сильно выраженная недыхательная синусовая аритмия и синусовая брадикардия.

Следует отметить, что выявление синусовой аритмии не может ни исключить, ни под­твердить наличия органического заболевания сердца.

Гемодинамика при ней нисколько не изменяется.

 

Клиническая картина

 

Дыхательная аритмия

 

Субъективные симптомы Жалоб нет   Объективные симптомы Частота сердечных сокращений зависит от фаз дыхания: ускорение сердечных сокращений и учащение пульса во время вдоха и постепенное замедление во время выдоха Сердечные тоны не изменяются по силе и звучности
Аритмия исчезает после раздражения симпатического нерва	Задержка дыхания После атропина или амилнитрата После физических усилий После психического возбуждения
Аритмия усиливается после раздражения блуждающего нерва	Глубокое дыхание В состоянии покоя или сна—„аритмия покоя" При нажиме на каротидный синус или пробе Вальсальвы
Сопровождается часто синусовой брадикардией и другими ваготоническими симптомами

 

Главными диагностическими критериями дыхательной аритмии являются: выявление связи с фазами дыхания и исчезновение после задержки дыхания или атропина.

Установлена определенная зависимость между психической активностью и дыхатель­ной аритмией. Психические напряжения обычно вызывают тормозное воздействие на цен­тры блуждающего нерва. Любое ослабление тормозного влияния коры головного мозга повышает активность блуждающего нерва, и поэтому дыхательная аритмия хорошо вы­ражена во время сна.

Недыхательная синусовая аритмия

	Субъективные симптомы Жалобы обычно отсутствуют Иногда сердцебиение, прекордиальный диском­форт
	Объективные симптомы Не исчезает при задержке дыхания Сила и звучность сердечных тонов не изменяются Может возникнуть после физических усилий Атропин не всегда купирует ее
Периодическая аритмия:	Постепенное ускорение и замедление частоты сердеч­ных сокращений независимо от дыхания
Апериодическая аритмия:	Ускорение и замедление частоты сердечных сокращений происходит неравномерно, без постепенных переходов и независимо от дыхания