Сверхнормальная проводимость

 

Под названием сверхнормальная проводимость понимается парадоксальное улучше­ние проводимости и (или) возбудимости в одной части проводниковой системы, в которой проводимость и (или) возбудимость заторможены. Этот термин неправилен, так как в данном случае не существует повышенная сверх нормы проводимость, а налицо улучше­ние заторможенной проводимости и (или) возбудимости.

Описанный Введенским феномен является специфической формой сверхнормальной проводимости и возбудимости. При феномене Введенского после серии слабых, подпороговых импульсов следует сильный импульс возбуждения, который понижает порог воз­буждения, так что следующие слабые, подпороговые импульсы могут вызвать возбужде­ние и быть проведенными. Когда сильный импульс возбуждения поступает извне и созда­ется другим очагом, говорят о феномене облегчения, а когда сильный импульс возбужде­ний создается в очаге с подпороговыми импульсами — это называют феноменом Введен­ского. Сверхнормальная проводимость может наблюдаться в любом участке сердца, но она наиболее часто встречается в атриовентрикулярной системе.

Сверхнормальная фаза атриовентрикулярной проводимости обычно совпадает с вол­ной U или нисходящей частью волны Т, а сверхнормальная фаза атриовентрикулярной возбудимости совпадает с окончанием волны Т.

 

Наиболее частыми ЭКГ-проявлениями сверхнормальной атриовентрикулярной про­водимости являются:

 

Неожиданное улучшение атриовентрикулярной проводимости с появлением более ко­роткого интервала Р—R при атриовентрикулярной блокаде второй степени типа Са­мойлова — Венкебаха.

 

Периодика Самойлова — Венкебаха видоизменяется так, что отсутствует или нару­шается типичное прогрессирующее увеличение длины интервалов Р—R, а иногда они мо­гут даже стать короче. Появляются одиночные сокращения с внезапным укорочением вмес­то удлинения интервала Р—R или же, после неожиданно укороченного интервала Р—R, могут появиться два или большее число сокращений с удлиненными, но одинаковыми по времени интервалами Р—R.

 

Сильно удлиненный интервал Р—R при атриовентрикулярной блокаде второй степени

 

Иногда после периодики Самойлова — Венкебаха или после узловых или желудочко­вых замещающих систол при высокостепенной атриовентрикулярной блокаде могут поя­виться проведенные сокращения с очень сильно удлиненным интервалом P—R.

Появление изолированных или нескольких последовательных проведенных сокращений ("capture beats") при высокостепенной атриовентрикулярной блокаде

При атриовентрикулярной блокаде высокой степени с замещающим узловым или идио­вентрикулярным ритмом неожиданно могут появиться одно или несколько последователь­но проведенных сокращений, характеризующихся тем, что они очень „ранние", т.е. интер­вал R—R перед ними очень укорочен и, кроме того, их интервал Р—R очень удлинен.

Сверхнормальная атриовентрикулярная проводимость не имеет самостоятельного клинического значения. Она развивается только при наличии атриовентрикулярной бло­кады или при нарушении функции искусственного электрокардиостимулятора.

 

 

ВОЗВРАТНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ВЗАИМООБРАЗНЫЙ РИТМ

 

Синонимы: „эхо" сокращения и ритм, реципрокные сокращения и реципрокный ритм, ретроградные систолы и ритм, возвратные сокращения и ритм.

При возвратных сокращениях и взаимообразном ритме импульс возбуждения про­водится два раза через атриовентрикулярную систему и дважды активирует желудочки. Когда несколько возвратных сокращений следуют друг за другом, говорят о взаимообраз­ном ритме, „эхо" ритме или реципрокной тахикардии.

 

Механизм

 

Возвратные сокращения и взаимообразный ритм возникают почти исключительно в тех случаях, когда налицо только узловые сокращения, узловой ритм и узловая тахикардия. Речь идет о неоднородном подавлении проводимости в продольном направлении, так что в атриовентрикулярной системе создаются два пути с различной скоростью проведения — один из них проводит гораздо медленнее другого, проводимость которого также замедлена. Такое состояние называют продольной (лонгитудинальной) диссоциацией атрио­вентрикулярного узла (рис. 215). При наличии узлового эктопического центра (узловое сокращение, узловой ритм, узловая тахикардия) узловой импульс обычно распространяет­ся в двух направлениях — вниз к желудочкам и вверх — ретроградным путем — к пред­сердиям. При продольной диссоциации атриовентрикулярного узла ретроградно прове­денный узловой импульс проводится вверх только через ту часть атриовентрикулярного узла, проводимость которой выше. В остальной части атриовентрикулярного узла насту­пила однонаправленная ретроградная блокада. Когда возвратный (ретроградный) импульс достигнет верхней части атриовентрикулярного узла и вызовет активирование предсер­дий, он может снова пройти в желудочки через атриовентрикулярный узел по пути,ко­торый сначала был блокирован и поздно вступил во внерефрактерный период. Таким об­разом, один и тот же узловой импульс проходит по двум разным путям через атриовентри­кулярный узел и дважды проводится в желудочки. Второе сокращение желудочков назы­вается реципрокным или „эхо" сокращением. Значительная часть наджелудочковых эк­топических тахикардии создается по описанному возвратному механизму, который пред­ставляет собой характерную форму возвратного механизма сокращения в атриовентрику­лярном узле (рис. 216).

 

 

Схема механизма реципрокных сокращений, исходящих из атриовентрикулярного узла. Налицо продольная диссоциация с двумя различными путями проведения в атриовентрикулярном узле. В правой половине атриовентрикулярного узла налицо блокада в одном направлении, а в левой — время проведения замедлено.

 

 

В исключительно редких случаях таким же способом синусовый импульс или эктопи­ческий предсердный импульс может, после активирования предсердий и желудочков, сно­ва возвратиться обратно и снова вызвать активность предсердий. Второе сокращение на­зывается предсердным возвратным (реципрокным) сокращением или предсердным „эхо".

 

Диаграмма возвратной систолы и возврат­ного ритма (тахикардия), исходящих из эктопического очага в атриовентрикуляр­ном узле.

 

В редких случаях таким же путем эктопический желудочковый импульс, ко­торый после активирования желудочков проходит ретроградным путем в предсер­дия, может снова вернуться вниз и повтор­но вызвать активирование желудочков. Второе сокращение их называют возврат­ной желудочковой экстрасистолой.

Этиология и клиническое значение возвратных (реципрокных) сокращений и взаимообразного ритма сходны полностью с этиологией и клиническим значением узло­вых сокращений, узлового ритма и узловой тахикардии, при которых они появляются наиболее часто. Частой причиной возвратных (реципрокных) сокращений бывает инток­сикация препаратами наперстянки.