Наджелудочковые экстрасистолы

 

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы, как правило, имеют не­изменённый желудочковый комплекс и неполную компенсаторную паузу. Отдельные ви­ды наджелудочковых экстрасистол отличаются по форме экстрасистолической волны Р и ее положению в отношении желудочкового комплекса.

 

СИНУСОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

 

Синусовые экстрасистолы являются результатом внеочередных но силе и времени импульсов возбуждения, исходящих из самого синусового узла.

Синусовые экстрасистолы встречаются редко и их не всегда можно отличить от апе­риодической синусовой аритмии.

 

 

Интервал R—R перед экстра­систолой короче нормальных

Интервал R—R после экстрасис­толы равен нормальным

Форма экстрасистолической вол­ны Р' и комплекса QRST' совер­шенно одинаковая с наблюдаемой с этими показателями у нормальных комплексов

 

 

ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

 

Предсердные экстрасистолы возникают из очага возбуждения в предсердной муску­латуре. У них следующая электрокардиографическая характеристика.

 

 

1. Интервал R—R перед экстра­систолой короче нормальных

2. Экстрасистолическая волна Р' преждевременно занимает место. Она деформирована, часто уширена, бифазна, имеет зазубрины, выше или ниже, более заостренная или более плоская, вообще отличается от нормальной волны Р

При раннем появлении экстрасистолы волна Р' наслаивается или полностью сливается с предшествующей волной Т. В таких случаях изменения формы, размера и, особенно, зазубрин этой волны указывают на скрывающуюся в ней экстрасистолическую волну Р'

3. Желудочковый комплекс экстрасистолы (QRST) ввиду обычного пути желудочкового возбуждения остается, как правило, не измененным по форме, одинаковым с нормальными комплексами

4. Интервал R—R после предсердной экстрасистолы длиннее нормального интервала R—R, но сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов. Поэтому послеэкстрасистолический интервал называют „неполной компенсаторной паузой"

 

Неполная компенсаторная пауза

 

 

Исходящее из эктопического очага возбуждение достигает ретроградно синусового узла и уничтожает образующийся в нем заряд (рис. 52). С этого мо­мента снова начинает образовываться следующий нормальный синусовый импульс. Таким образом, интервал после экстрасистолы становится равным одному нор­мальному интервалу R—R плюс время, необходимое экстрасистолическому импульсу, чтобы достичь от эктопического очага до синусового узла. Из этого следует, что чем длиннее пауза после экстрасистолы, тем дальше от синусового узла расположен эктопический очаг

Интервал Р'—Q предсердной экстрасистолы тем длиннее, чем дальше расположен эк­топический очаг от атриовентрикулярного узла. Когда очаг находится вблизи узла, ин­тервал Р'—Q может быть укорочен.

Когда предсердный эктопический очаг находится далеко от синусового узла и экто­пический импульс возникает поздно в диастоле, он достигает синусового узла в то время, когда не может уничтожить уже образовавшийся синусовый заряд. Таким образом насту­пает полная компенсаторная пауза, как это чаще всего бывает при желудочковых экстра­систолах (см. рис. 67). Когда предсердная экстрасистола очень ранняя, импульс возбуж­дения достигает атриовентрикулярного узла в относительно рефракторной фазе, и интер­вал Р'—Q будет удлинен.

 

Предсердные экстрасистолы из высоко расположенных частей предсердий

 

Импульс возбуждения направлен вниз, как в норме, ввиду чего экстрасистолическая волна Р' по­ложительна. Волна Р' в aVF поло­жительна, а в aVR — отрицательна

 

 

 

Предсердные экстрасистолы из средних отделов предсердий

 

 

Плоские, бифазные, экстрасисто­лические волны Р'

 

Предсердные экстрасистолы из низкорасположенных частей предсердий

 

 

Импульс возбуждения распростра­няется в направлении снизу вверх, в результате чего экстрасистоли­ческая волна Р становится отрица­тельной. Волна Р' в aVF отрицатель­ная, а в aVR — положительная. В отличие от верхнеузловых экстрасис­тол, интервал Р'— R здесь не уко­рочен

 

Блокированные предсердные экстрасистолы

 

 

Предсердные экстрасистолы, воз­никающие очень рано, застают атриовентрикулярный узел в рефрактерном периоде; импульс возбужде­ния блокируется и не может прово­диться к желудочкам. В результате этого наступает преждевременное сокращение только предсердий

На электрокардиограмме видна изолированная, опережающая по вре­мени и имеющая измененную фор­му экстрасистолическая волна Р', за которой не следует комплекс QRS. В отличие от частичной атриовентрикулярной блокады экстрасистоли­ческая волна Р' в этом случае воз­никает преждевременно. Она распо­лагается очень близко к предшест­вующему сокращению и наслаивает­ся на волну Т

 

Предсердные экстрасистолы с деформированным, (аберрантным) желудочковым комплексом

 

 

Это также ранние предсердные экстрасистолы, при которых проводни­ковая система в желудочках еще не вполне восстановлена и проведение экстрасистолического импульса в желудочках происходит медленнее и неравномернее. Это приводит к деформации желудочкового комплек­са экстрасистолы. Предсердные экс­трасистолы с деформированным желудочковым комплексом можно сме­шать с желудочковыми экстрасисто­лами, по при последних отсутствует волна Р' и пауза после экстрасисто­лы полная компенсаторная.

 

 

Предсердные экстрасистолы, с изменяющимся по длине пред- и послеэкстрасистолическим интервалом

 

 

Различная длина предэкстрасистолических интервалов говорит об отсутствии постоянной стойкой связи по времени („fixed coupling") с предшествующим нормальным синусовым сокращением.

Непрочная связь свидетельствует об изменении места эктопического оча­га, что присуще органическим экстрасистолам

 

Политопные предсердные экстрасистолы

 

 

Отдельные экстрасистолнческие волны Р' отличаются по форме, ин­тервалы Р'—Q различной длины и интервалы Р'—R до и после экстра­систол изменяются по длине. Такие экстрасистолы всегда органического происхождения и их следует рассма­тривать как состояние, угрожающее переходом в мерцание предсердий

 

 

УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

 

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р' отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее боль­ного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпа­дающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экс­трасистолы.

Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы".

Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.

Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

 

 

"Верхнеузловые" экстрасистолы

 

Волна Р' перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Укороченный интервал Р'—Q мень­ше 0, 12 секунды при „верхнеузло­вых" экстрасистолах

Желудочковый комплекс не изме­нен

Наличие неполной компенсаторной паузы

 

 

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р' от­рицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р'—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый' комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р' положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.

Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).

В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется пол­ная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не дости­гает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

 

"Среднеузловые" экстрасистолы

 

 

. Нижнеузловые" экстрасистолы

 

Предсердие и желудочки активи­руются одновременно. Экстрасисто­лическая волна Р' сливается с желудочковым комплексом и ее нель­зя различить. Желудочковый ком­плекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

 

 

Предсердия активируются ретро­градным путем, но позднее желудоч­ков, и поэтому экстрасистолическая волна Р' отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочко­вый комплекс не изменен, компенса­торная пауза не полная. Волна Р' в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположен­ная всегда за желудочковым комплек­сом. Продолжительность интервала R—P' от 0, 10 до 0, 20 секунды

 

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

 

 

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхне­узловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р'—Q. Экстрасистолическая волна Р' отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

 

Экстрасистолы из пучка Гиса

 

 

Они встречаются очень редко. Фор­ма желудочкового комплекса не из­менена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р' от­сутствует, так как экстрасистоли­ческий импульс не может распро­страниться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это соз­дает полную компенсаторную пау­зу.

В некоторых случаях можно об­наружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. От­личить их от среднеузловых экстра­систол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних не­полная

 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

 

Эктопический очаг при желудочковых экстрасистолах расположен где-то в провод­никовой системе желудочков.

 

Общая электрокардиографическая характеристика

 

 

Интервал R—R перед экстрасисто­лой короче нормальных

Комплекс QRS уширен более 0, 10 секунды, грубо деформирован с зазубринами или расщеплен

Сегмент ST и волна Т расположены в противоположном направлении от самого большого зубца комплекса QRS

Отсутствует экстрасистолическая волна Р'

Налицо полная компенсаторная пауза

 

Грубо деформированный и расширенный экстрасистолический желудочковый комп­лекс по форме напоминает желудочковые комплексы при блокаде ножек пучка Гиса. При­чиной этого является ненормальный путь проведения эктопического импульса и более позднее активирование одного из желудочков. Тот желудочек, где находится эктопиче­ский очаг возбуждения, всегда активируется раньше другого.

Сегмент ST и волна Т патологически изменены вследствие вторично нарушенной ре-поляризации. Обычно они располагаются дискордантно в отношении главного колебания комплекса QRS. Так, при высоком зубце Р волна Т отрицательна и асимметрична, а сег­мент ST снижен. При большом зубце S сегмент ST выше нулевой линии, а волна Т поло­жительная, высокая и асимметричная.

Волна Р' отсутствует, так как импульс из эктопического желудочкового комплекса не может распространиться ретроградным путем чрез атриовентрикулярный узел для активирования предсердий. Деятельность синусового узла остается ненарушенной, и предсер­дия сокращаются под влиянием нормального синусового импульса независимо от экстра­систолического сокращения желудочков. Синусовый импульс порождает положительную волну Р, которая, как правило, сливается с деформированным желудочковым комплек­сом и ее нельзя различить. Как исключение, можно обнаружить положительную волну Р близко перед или непосредственно за экстрасистолическим желудочковым комплексом.

 

Полная компенсаторная пауза

 

 

Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах яв­ляется результатом того, что вне­очередной импульс не проходит че­рез атриовентрикулярный узел и не уничтожает заряда синусового уз­ла (рис. 67). Но, так как очередной синусовый импульс достигает желу­дочков тогда, когда они охвачены внеочередным сокращением и нахо­дятся в рефракторном периоде, же­лудочки отвечают лишь на следую­щий синусовый импульс и таким об­разом суммируется время двух сер­дечных циклов. Это значит, что сум­ма интервалов перед и после экстра­систолы равна сумме двух нормаль­ных интервалов R—R

 

Виды желудочковых экстрасистол в зависимости от локализации эктопического очага в желудочках. Различают два вида желудочковых экстрасистол:

 

Экстрасистола из левого желудочка

 

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего левый желудочек и с запозданием, необычным путем вы­зывает активацию правого. Вви­ду этого развивается картина, на­поминающая картину блокады пра­вой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях об­наруживают глубокий и широкий зубец S_I положительной, асиммет­ричной волной T_I, высокий, расщеп­ленный и широкий зубец Р_III от­рицательную волну Т_III. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (S_I и Р_III) направлены в противоположное направление. Осо­бенно характерно наличие зубца S в I отведении.

 

 

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зу­бец R в aVR и aVF отведениях; глубокий и расширенный зубец S в aVL. В грудных отведениях — вы­сокие и с зазубринами зубцы R, с увеличенным выше 0, 04 секунды вну­тренним отклонением („intrinsicoid deflection") в V_{1, 2}. Низкие зубцы г с глубокими, уширенными и с за­зубринами зубцами S в V_{5, 6}

 

Экстрасистолы из правого желудочка

 

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего правый желудочек и с запозданием — левый. Ввиду это­го создается картина, напоминаю­щая блокаду левой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях обна­руживают высокий, широкий и рас­щепленный зубец R_I с отрицатель­ной и асимметричной волной Т_I и глубокий, широкий зубец S_III с по­ложительной асимметричной вол­ной Т_III. Самые большие зубцы ком­плекса QRS в I и III отведениях (r_i—S_III) направлены в противопо­ложные стороны. Отсутствие зубца S в I отведении является характер­ным признаком

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVL и глубокий и широкий зубец S в aVF.

 

 

В грудных отведениях — глубо­кий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в V_{1, 2}.

Высокие, уширенные и расщеп­ленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т и увеличе­ние внутреннего отклонения более 0, 05 секунды в v_{5, 6}.

По клиническим признакам нельзя определить, в каком желудочке находится очаг возбуждения экстрасистолы.

Точный топический диагноз желудочковых экстрасистол по стандартным и унипо­лярным отведениям от конечностей иногда невозможно поставить. В этих отведениях кар­тина желудочковых экстрасистол указывает на определенную зависимость от электри­ческой позиции сердца. Грудные отведения дают гораздо более точное представление о месте, где возникают желудочковые экстрасистолы.

 

Эктопический очаг в левом желудочке

 

 

Когда главное колебание комплек­са QRS положительно в правых грудных отведениях V_{1, 2} и отрица­тельно в левых грудных отведениях V_{5, 6}, эктопический очаг находится в левом желудочке

 

Эктопический очаг в правом желудочке

 

 

Когда главное колебание желудочкового комплекса положительно в левых грудных отведениях V_{5, 6} и отрицательно в правых отведениях V_{1, 2}, эктопический очаг находится в правом желудочке

 

Экстрасистолы из сердечной верхушки

 

 

Импульс возбуждения из сердеч­ной верхушки распространяется в об­ратном нормальному направлении— снизу вверх, и поэтому во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают расширенные, на­правленные книзу зубцы S (S_I, S_II и S_III-типа) — конкордантный тип желудочковых комплексов

 

Экстрасистолы из высоко расположенных частей желудочков

 

 

Импульс возбуждения распростра­няется в нормальном направлении — сверху вниз, вследствие чего во всех трех стандартных и всех груд­ных отведениях преобладают вы­сокие, широкие и деформированные положительные зубцы R (R_I, R_II, R_III-тип) — конкордантный тип желудочковых комплексов

 

Монотопные (одноочаговые) экстрасистолы

 

 

Желудочковые комплексы экстрасистол одинаковой формы, мономорфные, так как они порождаются импульсами одного и того же экто­пического очага

 

Политопные (многоочаговые) экстрасистолы

 

 

Желудочковые комплексы экстра­систол различны по форме, так как они создаются несколькими экто­пическими очагами, расположенными в различных местах желудочков. Встречаются различные сочетания правожелудочковых и левожелудочковых, желудочковых и предсердных, желудочковых и узловых экс­трасистол и т. д. Политопные экс­трасистолы являются выражением тяжелого поражения миокарда и указывают на реальную опасность возникновения мерцания желудоч­ков. Прогноз их всегда серьезный

Виды экстрасистол в зависимости от времени и частотыих возникновения

 

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы

 

 

Экстрасистола вставлена в нор­мальный по времени или слегка удлиненный интервал R—R. При замедленной сердечной деятельно­сти, если экстрасистола появится очень рано, есть достаточно времени, чтобы желудочковая мускулату­ра вышла из рефракторного периода, в результате чего следующий синусовый импульс вызывает сокращение в нормальном по времени месте. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал Р—Q первого сокращения после экстрасистолы удлинен вследствие известного „утомления" атриовентрикулярного узла. Нали­чие предсердных интерполированных экстрасистол не установлено.

 

Желудочковые экстрасистолы, во время относительного рефракторного периода предшест­вующей систолы

 

 

Это очень ранние экстрасисто­лы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на вол­ну Т предшествующего синусового сокращения — так наз. феномен „R-на-Т". Отношение Q—R'/Q —Т в пределах 0, 60—0, 85 указывает на раннее появле­ние экстрасистолы с положительным феноменом "R-на-Т"

Ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз их серьезен. При остром инфаркте миокарда они являются симптомом, угрожающим появлением мерцания желудочков.

Аллоритмия. Экстрасистолическая аллоритмия представляет собой чередо­вание в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами. Обычно аллоритмия является выражением органического поражения миокарда. Экстра­систолическая аритмия встречается чаще аллоритмии при нарушении проводимости. Ал­лоритмия может быть сочетанием нормальных сокращений с желудочковыми, предсердными или узловыми экстрасистолами. Чаще всего наблюдается экстрасистолическая бигеминия, имеющая самое большое значение для клиники.

 

Бигеминия

 

 

После каждого нормального со­кращения наступает экстрасистола. Бигеминия является характерным признаком интоксикации препарата­ми наперстянки. Очень редко она бывает выражением вегетативной дистонии

 

Тригеминия

 

 

После каждых двух нормальных сокращений следует одна экстраси­стола.

Другим вариантом тригеминии яв­ляется нарушение ритма, при ко­тором после каждого нормального сокращения наступает по две экс­трасистолы. В таком случае, в сущ­ности, речь идет о групповой экстрасистолии, которая, как правило, ука­зывает на поражение миокарда

 

Квадригеминия

 

 

После каждых трех нормальных сокращений следует одна экстрасистола. Другой вариант: каждое нормаль­ное сокращение чередуется с груп­пой из трех экстрасистол. Такая разновидность всегда является вы­ражением органического поражения миокарда

 

Групповые (залповые) экстрасистолы

 

 

Когда несколько экстрасистол сле­дуют одна за другой, говорят о зал­повых или групповых экстрасисто­лах. Чаще всего они бывают желудочковыми, но могут быть и предсердными или узловыми. Появляют­ся они группами из двух, трех или большего числа экстрасистол. Прог­ноз при их наличии всегда серьезный, так как они указывают на высокую степень возбудимости миокарда и вызывают реальную опасность пе­рехода в мерцание желудочков

 

Желудочковые экстрасистолы с изменяющимся по длине интервалом перед или после экстрасистолы

 

 

Как правило, интервал между экстрасистолой и предшествующим нор­мальным сокращением не изменяет­ся („fixed coupling"). Изменения интервалов перед или после экстра­систол характерны для экстрасистол органического происхождения

 

Желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям

 

 

Они встречаются редко. Внеоче­редной желудочковый импульс пе­реходит через атриовентрикулярный барьер и ретроградным путем воз­буждает предсердия. Непосредствен­но после уширенного желудочкового комплекса экстрасистолы находит­ся отрицательная экстрасистоличес­кая волна Р' и после нее следует полная компенсаторная пауза

 

Постэкстрасистолическое изменение сегмента ST и волны Т

 

 

В некоторых случаях наблюдается сразу после экстрасистолы депрес­сия интервала ST и снижение, вплоть до негативирования волны Т — выражение экстрасистолической ише­мии миокарда. Такие изменения ча­ще наступают при наличии коронар­ного атеросклероза

 

Желудочковые экстрасистолы и инфаркт миокарда

 

 

Желудочковые экстрасистолы в некоторых случаях могут характе­ризоваться более отчетливо и более категорично прямыми ЭКГ-признаками инфаркта миокарда, чем обыч­ные синусовые комплексы. Это касается также и случаев инфаркта и блокады левой ножки пучка Гиса

Значение имеет наличие QR-морфологии экстрасистол, зарегистрирован­ных в отведениях над поверхностью эпикарда левого желудочка—¥V_4—6 I, aVL.

 

Диагноз и дифференциальный диагноз экстрасистолической аритмии. В большинстве случаев диагноз экстрасистолической аритмии не вызывает затруднения и ставится толь­ко на основании физикальных методов исследования. Диагноз ставят при одновременной аускультации, пальпации пульса и наблюдении за шейными венами. При частых экстра­систолах и сочетании экстрасистолии с другими нарушениями ритма очень трудно поста­вить правильный диагноз лишь при помощи физикальных методов исследования. Большие трудности возникают и при наличии ранних, „бесплодных" экстрасистол, определяемых по пульсу как „ложная брадикардия", и в случаях с выскакивающими сокращениями, появляющимися в паузе блокированных предсердных экстрасистол или во время компенсаторной постэкстрасистолической паузы.

Отличие наджелудочковых от желудочковых экстрасистол при физикальном исследо­вании основывается на разнице в продолжительности компенсаторной паузы, но это не всегда является надежным признаком.

При диагностике экстрасистолии необходимо отличать ее от других нарушений ритма и ставить этиологический диагноз — важное условие правильного лечения.

Экстрасистолическую аритмию можно принять за:

· Абсолютную аритмию при мерцании или трепетании предсердий Синусовую аритмию

· Частичную атриовентрикулярную блокаду с выпадением желудочковых со­кращений

· Выскакивающие сокращения

· Парасистолию и интерференцию с диссоциацией и др.

При помощи только физикальных методов исследования трудно отличить частые экс­трасистолы от абсолютной аритмии желудочков, особенно от ее брадикардитической формы.

Сочетание полной аритмии с экстрасистолией еще больше затрудняет точную оценку. Все же при продолжительном и тщательном выслушивании можно установить, что длин­ным диастолическим паузам при полной аритмии не предшествуют преждевременные и опережающие по времени сокращения. Кроме того, после физического усилия полная арит­мия всегда более четка, тогда как экстрасистолы в некоторых случаях могут уменьшать­ся по числу или исчезать.

Отличие апериодической синусовой аритмии, редко наблюдаемой в практике, от экстрасистолии обычно проводится электрокардиографически.

Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых сокращений может вызвать нарушение ритма, напоминающее экстрасистолию, ввиду наличия длинных диастолических пауз. Однако при атриовентрикулярной блокаде этим длинным паузам не предшествует преждевременное сокращение сердца и отсутствует изменение силы сер­дечных тонов. Частичная блокада в соотношении 3:2 и 4:3 похожа на экстрасистоличес­кую бигеминию, соответственно тригеминию.

Сказанное выше показывает, что для точного диагноза экстрасистолии всегда необ­ходимо провести и электрокардиографическое исследование.

 

Этиологический дифференциальный диагноз экстрасистолии играет важную роль, но в некоторых случаях его очень трудно выполнить. Прежде чем приступить к более точному нозологическому, соотв. этиологическому анализу, важно с практической точки зрения решить, идет ли речь об экстрасистолах функционального или органического генеза. Их отличие не всегда легко осуществить и оно должно основываться на полном кли­ническом, лабораторном и инструментальном исследовании больного.

Основная ошибка заключается в том, что ищут надежные критерии для этиологичес­кого различия экстрасистол только на электрокардиограмме.

Существуют следующие характерные особенности функциональных и органических экстрасистол, имеющие определенное практическое значение:

 

Функциональные экстрасистолы	Органические экстрасистолы
Наличие общих невротических и ве­гетативных проявлений	Появление их связано с инфекцион­ными болезнями, ревматизмом, ате­росклерозом, клапанными поро­ками, декомпенсацией сердца, ин­токсикациями
У молодых, практически здоровых людей	Обычно у лиц старше 50 лет
Появляются в состоянии покоя и после психических конфликтов, а исчезают после физических уси­лий	Появляются после физических уси­лий
Сочетаются часто с брадикардией	Сочетаются с тахикардией
Экстрасистолы редки	Частые экстрасистолы со склоннос­тью к группированию
Часто вызывают сильные и неприят-ние ощущения	Очень часто не ощущаются
Монотонные	Политопные
Аллоритмия отсутствует	Склонность к аллоритмии
Появляются после относительного рефракторного периода (волна Т) предшествующей систолы	Появляются во время относитель­ного рефракторного периода пред­шествующей систолы, и экстрасистолический зубец R' наслаивается на предшествующую волну Т
Наличие прочной связи с предшест­вующим желудочковым комплек­сом	Отсутствует прочная связь с пред­шествующим желудочковым ком­плексом
Отсутствует постэкстрасистолическое изменение ST и Т	Наличие постэкстрасистолического изменения ST и Т
Не появляются после применения наперстянки	Появляются после применения на­перстянки
Экстрасистолический комплекс QRS шириной 0, 11—0, 15" и с амплиту­дой менее 10 мм	Экстрасистолический комплекс QRS шириной более 0, 18'' и амплиту­дой более 10 мм, сильно расщеп­ленный и деформированный
Нет изменений размеров и формы сердца (рентгенологически)	Наличие изменений величины и фор­мы сердца (рентгенологически)
Отсутствуют другие ЭКГ-изменения	Наличие других ЭКГ-изменений
Хинидин не оказывает влияния	Хинидин влияет хорошо
Как правило — желудочковые	Могут быть желудочковыми, предсердными или узловыми. Одно­временное наличие желудочковых и наджелудочковых экстрасистол

 

Большая часть перечисленных выше признаков имеет относительное диагностическое значение и часто продолжительное наблюдение за больным способствует постановке пра­вильного диагноза.

 

В практике можно руководствоваться следующей схемой этиологических факторов экстрасистолических аритмий:

Невроз

Никотин, кофе, чай, алкоголь

Рефлекторные раздражения, исходящие из:

· брюшной полости

· легких

· плевры

· шейного спондилоартроза

Коронарный атеросклероз — чаще в возрасте старше 50 лет Воспалительные процессы в миокарде и рубцы после миокардита Гемодинамическая нагрузка сердца при клапанных пороках, гипертонии

Интоксикации — главным образом препаратами наперстянки, профессиональными ядами

Очаговые инфекции Эндокринные расстройства

 

Рабочая проба на велоэргометре играет важную роль в оценке экстрасистолической аритмии. Частые и политопные желудочковые экстрасистолы во время велоэргометрии у больных коронарной болезнью и, особенно, у перенесших инфаркт миокарда имеют пло­хой прогноз и требуют лечения антиаритмическими средствами (рис. 85).

85. Рабочая проба на велоэргометре. Электрокардиографическая запись проведена во время нагрузки 150 вт. Устанавливается появление частых, сгруппированных желудочковых экстрасистол (*).

Современная аппаратура с небольшими портативными магнитофонами позволяет делать ЭКГ-записи на магнитную ленту круглосуточно, во время различной физиологи­ческой активности — во время работы, при психическом напряжении, дефекации, но вре­мя полового акта, во сне. При помощи такой динамической электрокардиографии полу­чают самые точные впечатления о частоте и характере экстрасистолической аритмии и оп­ределяют показания и результаты продолжительного противоаритмического лечения (рис. 86).

 

86. Запись электрокардиограммы на магнитной ленте во время незначительных физических усилий. Налицо частые, политопные и группированные желудочков ые экстрасистолы, наблюдаемые у мужчины 61 г. с ишемической болезнью сердца, требующей длительного лечения прокаинамидом, хинидином или бета-блокаторами.

Лечение экстрасистолической аритмии. Независимо от вида и этиологии экстрасистолии, при лечении их необходимо соблюдать ряд условий.

 

Режим, диета, регулирование условий труда и быта, гидротерапия

Избегать переутомления и нервно-психических перенапряжений

Обеспечить спокойную домашнюю и профессиональную обстановку

Проводить больше времени на чистом воздухе

Занятия спортом, экскурсии, использование местных и общих курортов

Запрещать алкоголь, никотин, кофе, крепкий чай

Рекомендуется смешанная пища с преобладанием молочно-растительных продуктов

Борьба с метеоризмом, запорами и ожирением

Достаточный сон и правильное чередование отдыха с физическими усилиями

Психотерапия — правильный подход врача

Гидротерапия — хвойные ванны, обливание прохладной водой, обтира­ния, циркулярный душ

Исправление метаболических и циркуляторных расстройств, предраспола­гающих к возникновению экстрасистол — ацидоз, гипоксемия, шок, деком­пенсация сердца, острые и хронические инфекции

Лечение седативными лекарственными средствами почти всегда бывает полезным. Чаще всего используют:

Транквилизаторы — мепробамат (транквилан, гистазин), гидроксизин (невролакс, атаракс), диазепам (реланиум, валиум), хлордиазепоксид (либриум, дизепин)

Барбитураты — люминал 3 раза в день по 0, 015—0, 03 г Бром (1—3% раствор), валериана.

Большая часть больных с экстрасистолами, особенно функционального генеза, не нуж­дается в медикаментозном лечении.

 

Специфическое противоаритмическое лечение проводится:

 

Средствами первого порядка (через рот):

Средствами второ­го порядка (через рот):