Электроимпульсное лечение при хроническом мерцании и трепетании предсердий

Мерцательная аритмия — наиболее частое показание к проведению импульсного ле­чения, причем положительные результаты отмечаются в 70—90% случаев. Электроимпульс купирует хроническую мерцательную аритмию и восстанавливает синусовый ритм при рев­матических сердечных пороках в 87% случаев, при коронарной болезни — в 90%, ти-реотоксикозе—в 90%, кардиомиопатиях—в 90%, врожденных болезнях сердца—в 90%. Ниже всего процент урегулирования при идиопатических формах мерцательной аритмии—всего лишь 70%. Непосредственный успех купирования хронической мерца­тельной аритмии не зависит от возраста, пола,характера заболевания сердца. Исключение со­ставляет только идиопатическая форма мерцательной аритмии, которая показывает значи­тельную устойчивость к электроимпульсному лечению.Важным фактором,от которого зависит успех при урегулировании, является давность нарушения ритма. Процент эффективной дефибрилляции прогрессирующе понижается ниже 50% при давности мерцательной арит­мии 5 и больше лет. Кроме того, чем больше увеличено сердце и левое предсердие, тем меньше вероятность восстановления синусового ритма. Результаты при трепетании пред­сердий лучше — эффективность лечения отмечается более чем в 95% случаев. Считают до­казанным, что при урегулировании хронического мерцания и трепетания предсердий, электроимпульсное лечение более эффективно, чем хинидин, так как оно не оказывает кардиодепрессивного и гипотензивного действия и не угнетает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. Очень хорошие непосредственные результаты элек­троимпульсного лечения и отсутствие побочных явлений сделали этот метод средством выбора при урегулировании мерцания и трепетания предсердий. Благодаря этому, зна­чительно расширились показания к его проведению при указанных нарушениях ритма сердца. С другой стороны, многочисленными наблюдениями доказано, что как при урегу­лировании хинидином, так и при электроимпульсном лечении, отдаленные результаты сохранения синусового ритма нельзя считать удовлетворительными. У большинства боль­ных снова наступает мерцание или трепетание предсердий, несмотря на продолжительное противорецидивное лечение хинидином, наперстянкой, прокаинамидом и бета-блокаторами. По-видимому, польза продолжительного противорецидивного лечения указанными выше лекарственными средствами не особенно велика. После электроимнульсного лече­ния наблюдается сохранение синусового ритма до 3 месяцев у 50% больных, до 1 года --у 25%, до 2 лет — у 20%, и только у отдельных больных до трех и более лет (Olesen). Более того, некоторые наблюдения показали, что и так наз. идиопатические формы мерца­ния и трепетания предсердий без данных на органическое повреждение миокарда, которые до сего времени считались идеальным показанием для восстановления синусового ритма, часто рецидивируют и что в этих случаях трудно сохраняется синусовый ритм, несмотря на продолжительное лечение хинидином (Resenkov, Stock).

Плохие отдаленные результаты и необходимость в непрерывном, длящемся годами противорецидивном лечении хинидином, что само по себе не безопасно,заставили пере­смотреть широкие показания к проведению урегулирования хронического мерцания и трепетания предсердий электроимпульсами. Часто гораздо более разумной оказывается тактика, при которой больного с мерцанием (трепетанием) предсердий подвергают только оптимальному лечению препаратами наперстянки, а не делают многократных попыток восстановить посредством электроимпульсов синусовый ритм. Доказано, что отдаленные плохие резултаты связаны с давностью мерцательной аритмии, расширением левого пред­сердия и давлением в нем и зависят от степени изменения мышцы левого предсердия, на­личия высокой степени недостаточности митрального клапана, неоперированного или неуспешно оперированного порока сердечного клапана. Очень хорошие результаты с длительным сохранением синусового ритма наблюдаются при трепетании и мерцании пред­сердий, давность которых менее 6 месяцев, у лиц молодого возраста, с излеченными ти-реотоксикозом, токсико-инфекционным миокардитом или развившемся при незначительном митральном стенозе во время или после коммисуротомии, и иногда при идиопатических формах мерцательной аритмии.

Показания к проведению урегулирования электроимпульсным лечением хронического мерцания и трепетания предсердий могут в общем систематизироваться в три группы:

1. Слабо или умеренно выраженное заболевание сердца, когда вся клини­ческая оценка в целом дает основание предполагать, что синусовый ритм не исчезнет после электроимпульсного лечения (небольшая давность мерцатель­ной аритмии, отсутствие увеличения или незначительное увеличение сердца и особенно левого предсердия, отсутствие или наличие незначительных измене­ний миокарда, отсутствие или наличие слабо выраженной сердечной недостаточ­ности, низкая степень стеноза митрального клапана)

2. Состояния после излечения основного заболевания и устранения при­чин, которые могут способствовать возникновению мерцания или трепетания предсердий (излеченный тиреотоксикоз, успешная вальвулотомия, излеченный миокардит или токсико-инфекционное поражение миокарда)

3. Тяжелые нарушения гемодинамики — шок, отек легких, при большой частоте сокращений желудочков, на которую не оказывают влияния препара­ты наперстянки, независимо от природы и степени сердечного заболевания и независимо от малой вероятности сохранения постоянным синусового ритма. При таких состояниях, с временным наступлением восстановленного синусового ритма, электроимпульсное лечение проводится с целью преодоления остро на­ступившей тяжелой гемодинамической катастрофы. К таким состоянием сле­дует отнести и мерцание или трепетание предсердий при свежем инфаркте мио­карда

Проводить урегулирование сердечного ритма электроимпульсами при хроническом мерцании и трепетании предсердий не рекомендуется в следующих случаях:

 

При давности заболевания свыше 5 лет; при наличии значительного увели­чения сердца с сердечно-грудным соотношением, определяемым рентгенологи­чески, более 50%; при значительной недостаточности митрального клапана; при сильном увеличении левого предсердия; при мерцании или трепетании пред­сердий в сочетании с полной или высокостепенной атриовентрикулярной бло­кадой; при мерцательной аритмии без выраженной симптоматологии у по­жилых лиц с неучащенной деятельностью желудочков; при мерцательной арит­мии с медленной деятельностью желудочков, которая не возникла в резуль­тате лечения препаратами наперстянки; у больных, у которых не удается со­хранить синусовый ритм, вопреки лечению оптимальными дозами наперстянки, хинидина или других антиаритмических средств. Также не рекомендуется про­водить такое лечение при идиопатической форме мерцательной аритмии у боль­ных без увеличения сердца и без учащения сердечной деятельности; непосред­ственно до, во время и непосредственно после операции на клапанах; при атрио­вентрикулярной блокаде первой степени с интервалом Р—R^0,28 секунды до возникновения мерцания и трепетания предсердий при непереносимости хи­нидина; при появлении значительной синусовой брадикардии, узлового или желудочкового замещающего ритма в течение длительного срока после преды­дущего электроимпульсного урегулирования, т. е. при наличии так наз. син­дрома больного синусового узла; при очень частых предсердных экстрасистолах и быстрой смене наджелудочковых нарушений ритма разного характера перед появлением мерцания и трепетания предсердий. Противопоказано электроим­пульсное лечение и у больных с высокой степенью митрального стеноза до их успешного хирургического лечения; при значительной гипокалиемии

Подробности о лечении мерцания и трепетания предсердий даны в соответствующей главе.

Медикаментозная подготовка перед электроимпульсным лечением

Вопросы предварительной подготовки подлежащего электроимпульсному лечению больного препаратами наперстянки, хинидином и антикоагулянтами все еще являются дискуссионными. Пока все авторы придерживаются единодушного мнения о том, что боль­ных, подлежащих урегулированию по поводу сердечной недостаточности, можно подвер­гать дигитализации, но за 3—5 дней до электроимпульсного лечения они должны прекра­тить прием наперстянки. Дигитализация, или вернее, интоксикация наперстянкой соз­дает условия для возникновения тяжелых аритмий, в том числе и мерцательной — с воз­можным смертельным исходом после электроимпульса. Многие авторы рекомендуют наз­начать хинидин или другие антиаритмические медикаментозные средства за несколько дней до проведения электроимпульсного лечения, однако эффективность их, в смысле по­тенцирования регулирующего эффекта электроимпульсного лечения, понижения возбу­димости желудочков и нарушений ритма после него, еще не доказана. Особенно важно при таком лечении корригировать нарушения электролитного равновесия, прежде всего калия, недостаточность которого имеет значение в происхождении возникающих после электро­импульсного лечения аритмий. Предварительного введения бета-блокаторов для проти­водействия эффекту катехоламинов, играющих существенную роль в возникновении арит­мий после электроимпульсного лечения, необходимо избегать, ввиду их кардиодепрессивного действия.

Больным со значительной давностью мерцания и трепетания предсердий, как и боль­ным с неускоренной сердечной деятельностью, рекомендуется перед электроимпульсным лечением вводить атропин в дозе 1—2 мг внутривенно. Атропин понижает стимуляцию блуждающего нерва, наступающую при прохождении электроимпульеа через миокард, и предупреждает появление асистолии. Если после первого электроимпульса не наступает урегулирования ритма и возникают желудочковые экстрасистолы, то, прежде чем подать второй электроимпульс с большим количеством энергии, больному необходимо ввести внут­ривенно 50—100 мг лидокаина или 50—100 мг прокаинамида, или 50 — 100 мг дифенилгидантоина. Большинство авторов считают, что необходима предварительная подготовка ан­тикоагулянтами в течение 2—3 недель. Лечение антикоагулянтами необходимо проводить у всех больных, у которых имеются данные о перенесении эмболии в прошлом.