Ноцицепторы, воспринимающие глубокую соматическую боль

Ноцицепторы, воспринимающие глубокую сомати­ческую боль, хуже, чем кожные рецепторы, реаги­руют на ноцицептивное воздействие, но их чувст­вительность возрастает при воспалении. Болевые ощущения, передаваемые ими, плохо локализованы и воспринимаются как тупая, ноющая боль. Специ­фические ноцицепторы могут присутствовать в мышцах и суставных капсулах, они воспринимают механические, термические и химические стимулы.

ТАБЛИЦА 18-5. Нейротрансмиттеры — медиаторы и модуляторы боли

Нейротрансмиттер	Рецептор	Влияние на ноцицепцию
Субстанция P	NK- 1	Активация
Пептид, ассоциированный с геном кальцитонина		Активация
Глютамат	NMDA, AMPA, каинит, квизквалат	Активация
Аспартат	NMDA, AMPA, каинит, квизквалат	Активация
Аденозинтрифосфат (АТФ)	P1,P2	Активация
Соматостатин		Угнетение
Ацетилхолин	М-холинорецепторы	Угнетение
Энкефалины	μ-, δ-, χ-опиатные рецепторы	Угнетение
β-Эндорфин	μ-, δ-, χ-опиатные рецепторы	Угнетение
Норадреналин	α2-Адренорецепторы	Угнетение
Аденозин	A1	Угнетение
Серотонин	5-ГT1(5-ГT3)	Угнетение
γ-Аминомасляная кислота (ГАМК)	A,B	Угнетение
Глицин		Угнетение

Висцеральные ноцицепторы

Во внутренних органах, которые в основном состо­ят из нечувствительных к болевым раздражителям тканей, располагаются молчащие ноцицепторы. Некоторые органы — например сердце, легкие, яички и желчные протоки — имеют специфические ноцицепторы. В большинстве органов (например, кишечник) находятся полимодальные механотер-мические ноцицепторы, которые реагируют на спазм гладкой мускулатуры, ишемию и воспале­ние. Эти рецепторы не активируются при разрезах, прижигании или сдавлении — т. е. при стимуля­ции, которая присуща хирургическим операциям. В некоторых органах ноцицепторов нет — напри­мер в головном мозге. Вместе с тем оболочки го­ловного мозга содержат ноцицепторы.

Подобно соматическим ноцицепторам, висце­ральные ноцицепторы являются свободными нервными окончаниями первых афферентных нейронов, тела которых расположены в заднем роге. Эти афферентные волокна часто проходят к внутренним органам в составе эфферентных сим­патических нервов. Афферентные импульсы по­ступают в спинной мозг на уровне сегментов Т₁-L₂. Ноцицептивные волокна типа С от пищевода, гортани и трахеи проходят рядом с блуждающим нервом и заканчиваются синапсами на клетках одиночного ядра ствола мозга. Афферентные но-цицептивные волокна от мочевого пузыря, пред­стательной железы, прямой кишки, шейки матки, мочеиспускательного канала и наружных половых органов входят в спинной мозг с парасимпатичес­кими нервами на уровне сегментов S₂-S₄.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ БОЛИ

Некоторые нейропептиды и активирующие (воз­будительные) аминокислоты являются нейро-трансмиттерами при передаче ноцицептивного импульса (рис. 18-5). Подавляющее большинство нейронов содержат несколько нейротрансмитте-ров, которые высвобождаются одновременно. Важ­нейшими из них являются субстанция P и пептид, ассоциированный с геном кальцитонина. Наиболее важная активирующая аминокислота — это глюта-мат (глютаминовая кислота).

Субстанция P — это пептид, состоящий из 11 аминокислот, который синтезируется и высво­бождается первыми нейронами в периферических тканях и в задних рогах. Активируя рецепторы NK-1, субстанция P облегчает передачу импульса по пу­тям проведения болевой чувствительности. На пе­риферии нейроны, высвобождающие субстанцию P, посылают коллатерали к кровеносным сосудам, по­товым железам, волосяным фолликулам и тучным клеткам кожи. Субстанция P вызывает сенситиза-цию ноцицепторов, высвобождение гистамина из тучных клеток и серотонина из тромбоцитов. Кроме того, субстанция P является мощным вазодилатато-ром и хемоаттрактантом для лейкоцитов. Нейроны, высвобождающие субстанцию P, иннервируют внутренние органы и посылают коллатерали в узлы симпатического ствола. Следовательно, интенсив­ная стимуляция внутренних органов может не­посредственно вызвать мощную импульсацию по постганглионарным симпатическим волокнам.

На окончаниях немиелинизированных перифе­рических нервов и в окружающих тканях обнару­жены опиатные и α₂-адренорецепторы. Хотя их физиологическое значение до конца не выяснено, именно присутствием данных рецепторов можно объяснить аналгезию от аппликации опиоидов на периферии, особенно на фоне воспаления.

МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ

Модуляция боли происходит на периферии в ho-цицепторах, в спинном мозге и в супраспинальных структурах. Модуляция может вызвать как инги-бирование (подавление восприятия), так и усиле­ние (облегчение восприятия) боли.

Периферическая модуляция

При повторной стимуляции чувствительность но­цицепторов и ноцицептивных нейронов возраста­ет: этот феномен носит название сенситизации. Сенситизация может проявляться как усиление нейрональной реакции на ноцицептивный стимул, а также как появление реакции на другие стимулы, в том числе неноцицептивные.

А. Первичная гипералгезия. Сенситизация но­цицепторов сопровождается снижением порога возбуждения, увеличением частоты импульсации при стимуле той же интенсивности, сокращением латентного периода, а также спонтанной активаци­ей после прекращения стимуляции. Подобная Сенситизация обычно происходит при травме и последующем воздействии тепла. Первичная гипе­ралгезия опосредуется алгогенами, которые выс­вобождаются из поврежденных тканей. Гистамин выделяется из тучных клеток, базофилов и тром­боцитов, в то время как серотонин — из тучных клеток и тромбоцитов. Брадикинин высвобождается из тканей в результате активации XII фактора свертывающей системы крови. Воздействуя на специфические рецепторы B₁ и B₂, брадикинин ак­тивирует свободные нервные окончания.

При повреждении тканей фосфолипаза A₂ воз­действует на фосфолипиды клеточных мембран, что приводит к образованию арахидоновой кисло­ты (рис. 18-3). Циклооксигеназа катализирует ее превращение в эндопероксиды, которые в ходе дальнейших химических реакций трансформиру­ются в простациклин и простагландин E₂ (PGE₂). Простагландин E₂ непосредственно активирует свободные нервные окончания, в то время как про­стациклин усиливает отек тканей, вызванный бра-дикинином. Липоксигеназа превращает арахидо-новую кислоту в гидроперекисные соединения, из которых образуются лейкотриены. Значение по­следних пока недостаточно ясно, но установлено, что они потенцируют некоторые типы боли. Аце-тилсалициловая кислота (аспирин), ацетамино-фен и нестероидные противовоспалительные сред­ства (HПBC) дают аналгетический эффект, ингибируя циклооксигеназу. Кортикостероиды вы­зывают аналгезию, ингибируя фосфолипазу A₂ и об­разование простагландинов.

Б. Вторичная гипералгезия. Нейрогенное вос­паление, называемое также вторичной гиперал-гезией, играет важную роль в периферической сенситизации при повреждении. Вторичная гипе­ралгезия проявляется триадой: гиперемия вокруг места повреждения, локальный отек тканей, сенси-тизация к ноцицептивным стимулам. Вторичная гипералгезия обусловлена главным образом антидромным высвобождением субстанции P и, воз­можно, пептида, ассоциированного с геном каль-цитонина, из коллатеральных аксонов первых аф­ферентных нейронов. Субстанция P вызывает высвобождение гистамина и серотонина, вазодила-тацию, отек тканей и стимулирует образование лейкотриенов. Нейрогенное происхождение этой реакции подтверждается следующими фактами: 1) она возникает при ортодромной стимуляции чувствительного нерва; 2) она не наблюдается при денервации кожи; 3) ее можно ослабить инъекцией местного анестетика (например, лидокаина). Кап-саицин — химическое соединение, получаемое из красного перца,— вызывает дегрануляцию и исто­щение субстанции P. Аппликация капсаицина ос­лабляет нейрогенное воспаление и может быть по­лезна при постгерпетической невралгии.

Центральная модуляция