Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

За десять лет, начиная с 1970 г., летальность, связанная с общей анестезией в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), была 1:150 000 у стационарных больных и 1:258 000 — у амбулаторных. С тех пор летальность и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в стома- тологическом кресле не связана с положением больного, а является, по-видимому, следствием аритмии. Улучшение методов гигиены ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии и большая осведомленность о риске общей анестезии способствовали по- вышению качества анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Проведение общей анестезии челюстно-лицевым хирургом в Великобритании запрещено с 1961 г.

1. Те же, что и при амбулаторной анестезии (см. соответствующий раздел).

Проблемы 2. Поддержание проходимости дыхательных путей.

3. Среди больных часто встречаются дети.

4. Часто подвергаются ЧЛХ под общим наркозом умственно отсталые больные, многие из которых постоянно содержатся в стационаре и представляют определенную опасность в отношении передачи вируса гепатита В.

 

 

Методы анестезии

1. Местная анестезия. Она обычно выполняется практикующим дантистом. Препараты с адре- налином (или без него) инъецируются в щечную поверхность десны, примыкающей к зубу, который необходимо лечить. Блокада nervus lin-gualis и подбородочного нерва также может осуществляться через рот для обеспечения более длительной анестезии нижних резцов. Блокада nervus infraorbitalis позволяет обезболить верхнюю челюсть.

2. Седатация. Может быть достигнута с помощью препаратов, вводимых следующими спосо- бами:

а) перорально, например при назначении бен-зодиазепинов;

б) ингаляционно, например N20 с 02 в концентрации от 10 до 50 % (относительная аналге- зия);

в) внутривенно — диазепам (0,1— 0,2 мг/кг); в настоящее время он малопопулярен из- за боли и тромбофлебита после инъекции. Эмульсия диазепама “Диазэмульс” также не нашла широкого применения ввиду побочных эффектов и необходимости введения большой дозы для достижения эффекта. Препарат имеет активные метаболиты, поэтому выход может быть значительно замедлен.

Мидазолам имеет период полураспада 1,5— 2,5 ч и очень удобен в ЧЛХ, однако он снижает АД в большей степени, чем диазэмульс. Наконец, для седатации в ЧЛХ используется дробное введение метогекситала.

3. Общая анестезия. Для ее проведения необходим второй врач (анестезиолог или стоматолог).

 

 

Анестезиологическое обеспечение

 

 

 

Оценка и

Премедикация

Принципы амбулаторной анестезиологии применимы и в анестезии в ЧЛХ. В последнем реко- мендательном документе указано, что все учреждения, где проводится анестезия при челюстно- лицевых операциях, должны быть оснащены необходимым реанимационным и мониторинговым оборудованием, в том числе кардиомониторами, пульсоксиметрами и дефибрилляторами. Если предполагается интубация трахеи, то необходимо обеспечить контроль концентрации выдыхаемого СОг. Члены стоматологической бригады должны быть обучены методам СЛР. У чрезмерно беспокойных больных может использоваться пероральная

премедикация бензодиазепинами.

Лечение умственно отсталых больных представляет значительные трудности. Гигиена по- лости рта у них оставляет желать лучшего; общение с такими больными может быть затруднено (или даже невозможно); у них нередки сопутствующие физические недостатки, включая большой язык, короткую шею и нарушения ССС. Они часто ведут себя развязно, физически очень сильны и могут оказывать сопротивление во время индукции.

Индукция может быть ингаляционной или внутривенной. Ингаляционная индукция связана с высокой частотой развития аритмий. При использовании энфлюрана и изофлюрана аритмии

Проведение

наблюдаются в 10 % случаев, а при применении галотана — в 30 %. Обструкция дыхательных

Анестезии

путей также увеличивает частоту аритмий. Недавно перенесенная инфекция вируса Коксаки В

способствует развитию аритмий, возможно, из-за бессимптомного миокардита. Внутривенное

введение лидокаина (1 мг/кг) может несколько снизить частоту аритмий.

Поддержание анестезии в ЧЛХ требует обеспечения проходимости носовых ходов. На лицо помещается носовая маска, а пальцы анестезиолога поддерживают нижнюю челюсть. Для уст- ранения дыхания через рот вставляется ротовой тампон. Тесное сотрудничество дантиста и анестезиолога необходимо для безусловного предотвращения обструкции дыхательных путей. В конце операции ротоглотку очищают от секретов и инородных тел посредством отсасывания, после чего больного поворачивают на бок, и до пробуждения он остается в этом положении. Це- лесообразно придать его голове небольшой наклон вниз, что способствует оттоку крови и сек- ретов от голосовых связок. Подготовленный персонал должен наблюдать за больным до пол- ного восстановления сознания.

Рекомендации по ведению больных после амбулаторных

Послеоперационный период

операций вполне применимы и для ЧЛХ.

 

 

Дополнительная литература

Lebowitz P.W. Anesthesia for dental and oral surgery.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: 2.

General Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Report of an Expert Working Party.- London: Department of Health, 1991.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Амбулаторная хирургия (с. 209).

ДИАБЕТ

Диабет — это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от качества контроля за уровнем сахара крови и от продолжительности болезни. Распространенность диабета среди населения составляет 2 %. Диабет обычно является результатом относительного или полного отсутствия выработки эндогенного инсулина. Больные с частичной продукцией инсулина — это в основном пожилые люди, страдающие ожирением (II тип), тогда как больные с полным отсутствием инсулина (I тип), как правило, бывают моложе, хотя возможно и обратное. Диабет может быть и вторичным признаком других сопутствующих заболеваний. Лечение включает контроль за потреблением сахара с пищей, а также снижение массы тела при ожирении. Больным с диабетом I типа обычно требуется введение экзогенного инсулина; больные же с диабетом II типа могут лечиться пероральными сахароснижающими препаратами. Оперативные вмешательства у этих больных часто связаны с осложнениями диабета: сепсис, трофические язвы и поражение периферических сосудов.

1. Периоперативный контроль уровня сахара в крови. У больных, получающих инсулин или длительно действующие сахароснижающие препараты, имеется риск интраоперационной гипо-

Проблемы и

гликемии. Контроль сахара крови необходимо продолжать также для того, чтобы в периопера-

Осложнения

ционный период избежать гипергликемии. Ингаляционные анестетики повышают уровень саха-

ра в крови. Эндокринный ответ на гипогликемию (глюкагон, адреналин) снижается во время

анестезии. Бета-блокаторы могут способствовать возникновению длительной, замаскированной гипогликемии, так как ее симптомы будут смазаны.

2. Осложнения диабета, а. Поражение сосудов (15—60%)— декомпенсация ИВС и увеличение числа цереброваскулярных осложнений. Плохо переносится гипотония.

б. Гипертензия (30—60 %). Она тесно коррелирует с вегетативной нейропатией. Ней- ропатия вегетативной нервной системы может обусловить внезапную тахикардию, гипотонию и неожиданную остановку сердца. Она также приводит к замедлению опорожнения желудка, что увеличивает риск аспирации.

в. Кардиомиопатия. Она ведет к дисфункции желудочков. Больным может потребоваться мониторинг ЦВД и ДЗЛК.

г. Нефропатия. Гломерулонефрит и некроз канальцев почек повышает риск развития острой почечной недостаточности и инфекции мочевыводящих путей. Определение микроаль- буминурии является чувствительным тестом диабетического микрососудистого поражения.

д. Инфекция. Сепсис — основная причина периоперативных осложнений.

е. Дыхательная система. С развитием диабета снижаются ФЖЕЛ и ОФВ1. Частота инфекции дыхательных путей и хронического обструктивного поражения легких возрастает, особенно у тучных больных.

ж. Ретинопатия. Имеется риск кровоизлияния при манипуляциях, сопровождающихся гипертензией, например при интубации.

з. Поражение атлантоокципитального сочленения. Лица, с юности страдающие диабетом, могут иметь сниженную подвижность шеи, что обусловливает трудности интубации.

3. Заболевания, сопутствующие диабету: ги-перпитуитаризм, гипертиреоз, гиперадренали- низм, феохромоцитома, опухоль альфа-клеток поджелудочной железы, ожирение, стресс и бе- ременность.

4. Диабет может быть связан с медикаментозной терапией (или усугубляется при ее про- ведении). К провоцирующим препаратам относятся кортикостероиды, тиазидные диуретики и комбинированные оральные контрацептивы.