Избыток гормонов коры надпочечников

дром Кушинга Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии коры надпочечников, кар- циномы коры надпочечников или эктопической выработки АКТГ.

знь Кушинга Она обусловлена секретирующей АКТГ опухолью гипофиза. Клинические признаки избытка гормонов коры надпочечников включают лунообразное лицо, истончение кожи, частое образо- вание гематом, гипертензию (60 %), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распределением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диабет (10 %), остеопороз (50 %), асептический некроз бедра и панкреатит (особенно при ятрогенном синдроме Кушинга).

Проблемы и осложнения

1. Контроль сахара крови (может потребоваться инсулин).

2. Гипокалиемия, приводящая к нарушениям сердечного ритма, мышечной слабости и после- операционному затруднению дыхания.

3. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность. Больному может потребоваться мониторинг центрального венозного давления и(или) давления заклинивания легочных капил- ляров.

4. Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания и осторожности при укладывании больного на столе и канюляции сосудов.

Недостаточность коры надпочечников

Острая Она может возникнуть вследствие сепсиса, меди- недостаточность каментозной супрессии надпочечников или кровоизлияния в кору надпочечников при антикоа- гулянтной терапии. Клинические признаки включают апатию, гипотензию, кому и гипогли- кемию.

Хроническая Хроническая недостаточность может являться недостаточность следствием хирургической адреналэктомии, ау-тоиммунного адреналита (аддисоновой болез- ни), инфильтрации опухолью, лейкоза, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), амилоидоза или же быть вторичной при дисфункции гипофиза.

Клинические признаки включают повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту и гиперпигментацию. При углубленном обследовании могут также обнаружи- ваться гипотония, гипонатриемия, гиперкалие-мия, эозинофилия и (иногда) гипогликемия.

Проблемы и осложнения

1. Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резервные возможности сердца могут приводить к цирку ляторному коллапсу даже при небольшой перегрузке жидкостью.

2. Гипогликемия.

3. Гиперкалиемия — потенциальный риск при использовании сукцинилхолина.

4. Стероидная заместительная терапия.

Гиперальдостеронизм

Первичный Вызывается аденомой клубочковой зоны (zona (синдром Конна) glomerulosa), секретирующей альдостерон. Клинические признаки включают гипокалиемию, мышечную слабость и гипертензию.

Проблемы /. Гипокалиемия может обусловить появление и осложнения нарушений сердечного ритма, послеоперационной мышечной слабости и затруднений при дыхании.

2. Гипертензия.

3. Замещение гормонами после адреналэктомии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Степень патологии должна быть определена до операции; следует произвести коррекцию уровня глюкозы и электролитов. Стероидная поддержка необходима больным с аддисоновой болезнью, а также больным, получающим стероиды, и тем, у кого планируется гипофизэктомия или адренал-эктомия.

Проведение анестезии

Ни один из известных методов анестезии не признан методом выбора. Эпидуральная анестезия позволяет уменьшить реакцию на стресс при условии адекватности уровня блокады и ее про- должения в послеоперационный период. Осуществляется постоянный контроль объема крови, содержания глюкозы и калия.

Послеоперационный Описанные выше проблемы продолжаются в период послеоперационный период и требуют усиленного клинико-лабораторного наблюдения. Заместительная стероидная терапия необходима после билатеральной адреналэктомии, а также больным, регулярно получавшим стероиды (> 5 мг преднизолона в сутки). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убывающей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс.

Дополнительная литература

Roizen M.F., StevensA., Lampe G.H. Perioperative management of patients with endocrine disease.— In: Nunn J.F., Utting J.E., Brown B.R.Jr., eds. General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1989: 731-738.

Смежные темы Феохромоцитома (с. 361). СПИД И АНЕСТЕЗИЯ

Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита появилась в 1981 г. Количество серопозитивных людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), быстро увеличивается во всем мире. ВИЧ это ретровирус, передающийся половым путем, пе-ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция поражает преимущественно Т- хелперы лимфоцитов, что приводит к иммуносупрес-сии и развитию клинических симптомов СПИДа. Появление симптоматической иммуносупрессии занимает различное время у разных людей. Наблюдаются вторичные инфекции, опухоли и неврологические проявления.

1. Больные. Серопозитивным больным и больным СП ИД ом требуются операции и анестезия

Проблемы

при удалении опухоли, при диагностической биопсии и дренировании очага инфекции. Кроме

того, этим больным может потребоваться операция, не связанная с основным заболеванием, или

вмешательство по поводу травмы. При предоперационном обследовании необходимо учитывать возможные респираторные, неврологические, га-строинтестинальные и гематологические осложнения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная терапия может иметь серьезные побочные эффекты. Для предотвращения вторичной инфекции необходимо строгое соблюдение мер асептики в операционной. Риск сепсиса при инвазивном мониторинге следует

соотнести с потенциальной целесообразностью подобного контроля. Психологический подход к

-ВИЧ-ин-фицированным больным должен распространяться как на операционный блок, так и на все подразделения больницы.

2. Персонал. Хотя вирус обнаруживается во многих жидкостях организма, только кровь, сперма, влагалищные секреты и грудное молоко представляют опасность в отношении передачи инфекции. Предоперационное тестирование всех больных с целью выявления ВИЧ-инфекции в настоящее время признано неэтичным и экономически неоправданным. Рекомендуется соблю- дение универсальной предосторожности, предполагающей, что любой больной может оказаться инфицированным. Она идентична предосторожности при других инфекциях, передающихся через кровь (например, при вирусе гепатита В). Строгие меры предосторожности, соблюдаемые в случае возможной передачи вируса гепатита В, скорее всего будут столь же эффективными и в отношении менее контагиозного ВИЧ. Эти меры включают в себя использование перчаток (в случае возможного контакта с инфицированными жидкостями организма), масок и защитных очков (если инфицированные жидкости могут испаряться), а также фартуков (когда есть риск разбрызгивания). В случае контакта с жидкостью организма больного пораженная поверхность должна быть немедленно вымыта. Открытые и экссудативные раны должны быть закрыты; следует избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необходимо свести к минимуму риск травм, наносимых иглами. Иглы нельзя использовать повторно. После однократного использования они должны немедленно выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случайном уколе иглой составляет примерно 0,5 %. Некоторые центры предлагают профилактическое применение аза-тиоприна в случае травмы иглой, инфицирован- ной больным или носителем. Отделения, где может потребоваться сердечно-легочная реани- мация, должны иметь соответствующее оборудование, позволяющее обойтись без использования методики “рот в рот” или “рот в нос”.

3. Защита неинфицированных больных. Для предупреждения передачи ВИЧ вполне достаточно рутинного применения методов дезинфекции и стерилизации (см. “Стерилизация обору- дования”). В лечении инфицированных больных все больше используются одноразовые ин- струменты и материалы. Кровь и любые продукты донорской крови исследуются на наличие антител к ВИЧ, однако это не устраняет риска заражения ввиду существования своеобразного “окна” между инфицированием и сероположи-тельной реакцией, а также ввиду возможных ошибок в документации. Риск составляет примерно 1:60 000 переливаний крови. Следует тща- тельно взвешивать риск и целесообразность любой гемотрансфузии.

Изоляция серопозитивных больных не является необходимой, за исключением случаев кро- вотечения, иммуносупрессии или развития контагиозной вторичной инфекции.

 

 

Дополнительная литература

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS and Hepatitis B. Guidelines

for Anaesthetists, 1988. Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care workers.

MMWR, 1989: 38:

5-6.

Смежные темы

Переливание крови (с. 176). Стерилизация оборудования (с. 433).

 

 

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Воздушная эмболия — это потенциальное осложнение ряда операций. Эффекты гравитации в сочетании с низким ЦВД и нарушениями хирургической техники создают предпосылки к ее развитию. Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния сердечно- легочной системы, использования закиси азота (NzO), а также от наличия у больного незаращенного овального отверстия, что может вызвать системную эмболию (10 % взрослых имеют незаращенное овальное отверстие).

Предрасполагающие /. Нейрохирургические. Частота возникновения факторы

воздушной эмболии при операциях, выполняемых в положении больного сидя, достигает 25 %.

Операции на черепе и твердой мозговой оболочке (начало и конец вмешательства) представля- ют наибольший риск для больного, поскольку при этом вскрываются мелкие вены.

2. Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренного суставов, а также при пневмоартрографии.

3. Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отделение плаценты и гисте- ротомия при кесаревом сечении.

4. Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости матки.

5. ЛОР-практика, включающая оперативное вмешательство в области головы и шеи.

6. Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ ИВЛ и катетеризации вен

(особенно центральных).

ностика У больного, находящегося в сознании, могут наблюдаться кашель, диспноэ, боль в груди и хрипы, заканчивающиеся потерей сознания. У больного в бессознательном состоянии диагноз базируется на симптомах развивающейся гипотонии, тахикардии и набухания яремных вен во время “операций риска”. Диагноз также можно поставить, используя определенные виды мони- торинга (они перечислены ниже).

иторинг /. Базовые признаки. Можно услышать подса-сывание воздуха или заметить пузырьки, засасываемые в открытые вены.

2. Сердечные тоны. При выслушивании стетоскопом можно услышать классический шум “мельничного колеса”, однако это малочувствительный тест (1,5—4,0 мл воздуха/кг), и ему может предшествовать коллапс.

3. ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и аритмию.

4. ЦВД. Обструкция правых отделов сердца при эмболии вызывает повышение центрального венозного давления.

5. Капнография. Поскольку эмболы улавливаются легкими, перфузия падает, вызывая увели- чение физиологического мертвого пространства. Это обусловливает резкое снижение пиковой концентрации СС>2 в конце выдоха. Капнография позволяет выявить воздушную эмболию раньше изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы (1,5 мл/кг).

6. Давление в легочной артерии. При воздушной эмболии происходит увеличение ДЛА. Его возвращение к исходному уровню может использоваться как показатель успешности лечения и возможности продолжения хирургического вмешательства.

7. Допплер. Ультразвуковое определение воздушной эмболии позволяет очень точно уловить 0,5

мл воздуха. Заметно характерное изменение:

обычный шум сменяется “кричащим” звуком. Точное размещение датчика (четвертое межребе- рье справа или пищевод) и проверка его способности к улавливанию 0,5 мл инъецируемого воз- духа осуществляются до начала плановой операции. Проблемы заключаются в помехах от диа- термии, поддержании хорошего контакта с больным, распознавании изменения характера шума и в потенциальной сверхчувствительной методике, в силу чего возможно определение несуществующей воздушной эмболии.

8. Масс-спектрометрия. Если только весь азот вымывается из организма, его последующее вы- явление в выдыхаемом воздухе означает наличие воздушной эмболии.

 

 

ние 1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом информирует хирург, и рана за- полняется физиологическим раствором. Затем проводится тщательный поиск открытых вен.

2. Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и дается 100 % кислород. Закись азота, растворимость которой в 35 раз выше, чем у азота, быстро переносится во внутрисосудистый воздух, увеличивая размер пузырьков.

3. Компрессия шеи. Таким путем блокируется венозный отток и предотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций в области головы и шеи, а также в нейрохирургии. При этом местное венозное давление повышается и потенциально открытые вены наполняются

кровью.

4. ЦВД. В возникновении эмболии могут быть повинны и катетеры в центральных венах. Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера следует расположить как можно выше в правом предсердии. Точное расположение катетера может быть определено рентгеноскопически, по из- менению давления (после вхождения в правый желудочек катетер подтягивается) или при внут- рисосудистой ЭКГ (риск микроинфаркта).

5. Препараты. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным головным концом может предотвратить проникновение большого воздушного эмбола в легочную артерию из-за “застре- вания” его в правом желудочке.

7. СЛР. Может потребоваться сердечно-легочная реанимация.

Дополнительная литература

Albin M.S. The paradox of paradoxic air embolism — PEER, Valsalva, and patent foramen

ovale: should the sitting position be abandoned? Anaesthesiology, 1984; 61: 222—223. Brodrick

P.M. The sitting position: monitoring, diagnosis and treatment of air embolism.—

In: Jewkes D.A., ed. Anaesthesia for Neurosurgery. — London: Bailliere Tindall, 1987: 419-440.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Нейроанестезия (с. 312). Закись азота (с. 323).

Положение больного во время операции (с. 369),

ХИРУРГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Хирургия верхних дыхательных путей (ВДП) представляет особые трудности для анестезиолога.

лемы /. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить надлежащим образом, гарантируя в то же время адекватную оксигена-цию и вентиляцию.

2. Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью и инородными телами должно быть предотвращено.

3. Больные с заболеванием ВДП могут иметь сочетанные заболевания легких.