Опиоиды, используемые субарахноидально

Опиоидные анальгетики, введенные субарахноидально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызываемый местными анестетиками. Опиоиды вызывают аналгезию на спинальном уровне, непосредственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффузия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.

Опиоиды, введенные интратекально, способны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффу- зии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные

 

побочные эффекты.

1. Зуд. Использование опиоидов субарахнои-дально может вызвать распространенный кожный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.

2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.

3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсроченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью растворимости в жирах, поскольку они легче диффунди- руют в ткани мозга, чем депонируются в ликво-ре. Отсроченная вентиляционная недостаточ- ность вероятна у пациентов, получавших опио-иды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и наличия предоперационных вентиляционных нару- шений дыхания. Опасность летальных осложнений ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период паци- енты обязательно должны находиться в зоне интенсивного наблюдения.

 

 

Дополнительная литература

Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids.— Frontiers of Pain, 1990; 2(4): 6-

7. Lambert D.H., Covino B.C. Spinal anesthesia.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: No 1.

 

Смежные темы

Ортопедическая хирургия (с. 334). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Беременность: кесарево сечение (с. 384). Урология (с. 462).

 

 

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специализированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении пособий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму позвоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела позвоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга.

 

 

Проблемы и осложнения

1. Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состояние застоя в желудке и гиповентиляция вследствие травмы могут потребовать интубации. Про- филактика дополнительного травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощником, когда выполняются ларингоскопия и интубация. Обязательно используется прием Селли-ка. Как альтернатива может быть выполнена на-зотрахеальная интубация вслепую либо в сознании (с помощью фибробронхоскопа).

2. Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиляция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхопневмония, отек легких, эмболия легочной арте- рии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ— 4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредством диафрагмального нерва, поэтому при высоком разрыве спинного мозга может развиться нарушение диафрагмального дыхания.

3. Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпати- ческой (вагусной) иннервации приводит в острой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последствий неврологических нарушений. В фазу хрони-зации процесса жизнь поддерживается автономной гиперрефлексией с неуправляемыми изменениями симпатической иннервации, что сопро- вождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут использоваться ганглиоблокаторы, альфа-антагонисты и прямые вазодилататоры. Ингаляцион- ные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение ва- зоконстрикции повышает чувствительность к по-стуральной гипотензии и может проявляться ге-модинамически при вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Следует тщательно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК.

4. Живот. Застойные явления в желудке повышают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией кишечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала.

5. Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться по- явлением спазмов и мышечных контрактур.

6. Биохимия. Возможны остеопороз и гиперка-лиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопоказан в течение 1 года после спинальной травмы. Ги-повентиляция может привести к

дыхательному ацидозу, а потеря жидкости через желудок — к метаболическому гипокалиемическому алкалозу.

7. Терморегуляция. Симпатэктомия нарушает способность сосудов к сокращению; следователь- но, может возникнуть гипотермия. В связи с этим необходимо соблюдать соответствующую предосторожность (см. “Температура”).

8. Пролежневые изъязвления и инфекция — наиболее частые осложнения у пациентов с тетра- и параплегией. Особое внимание следует уделять участкам повышенного давления. Отмечается повышенный риск возникновения тромбоэмболии.

 

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и

Премедикация

Острая травма. Должны обеспечиваться адекватная вентиляция и оксигенация, а при необ- ходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мони-торинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается иммобилизация места перелома. Должны быть ус- тановлены назогастральный зонд и мочевой катетер. Уточняется наличие сопутствующей пато- логии и назначается соответствующее лечение, сама же спинальная травма полностью оценива- ется клинически и радиологически. Показаны компьютерная томография и миелография. Во избежание отека легких допускается использование стероидов и маннитола. По возможности необходимо чаще следить за участками сдавлений. Никогда не следует забывать о психологической травме.

Хроническая травма. Проводится обязательная оценка стабилизации места перелома и возмож- ных осложнений.

В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седатив- ные препараты. Собирается анамнез о вероятности апноэ во сне. Часто назначаются препараты, подавляющие саливацию.

Непрерывно поддерживаются газообмен, артериальное давление, температура и биохимический гомеостаз. Наиболее благоприятна регио-нарная анестезия, так как при этом снижается риск развития автономных кризов гиперрефлексии. При использовании местных и общих

Проведение

анестетиков может потребоваться поддержка сердечно-сосудистой системы. При проведении

Анестезии

общей анестезии часто возникает необходимость применения миорелаксантов, позволяющих

избежать влияния спинальных рефлексов. Выполняется прием Селлика. Особое внимание уделяют операционному положению больного.

 

 

Послеоперационный период

В послеоперационный период осуществляются постоянный мониторинг, а также поддержка вентиляции и сердечно-сосудистой системы.

 

 

Дополнительная литература

Frazer A., Edmonds Seal J. Spinal cord injuries.— Anaesthesia, 1982; 37: 1084—1098. Schonwald G. et al. Cardiovascular complications during anaesthesia in chronic spinal cord injured patients.— Anaesthesiology, 1981; 55: 550—558.

 

 

Смежные темы

Экстренная анестезия (с. 231). Ортопедическая хирургия (с. 334).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Очистка анестезиологического оборудования и другой аппаратуры проводится в 3 этапа.

 

Деконтаминация

Это физическая обработка инфицированных поверхностей. Она может выполняться вручную или с помощью машин; при этом микроорганизмы и их споры не убиваются.

 

 

Дезинфекция

Приводит к разрушению микроорганизмов, но не их спор. Может выполняться следующими способами:

1. Пастеризация. Изделие подвергается термическому воздействию, обычно на водяной бане при температуре 70 "С на 20 мин либо 80 "С на 10 мин. Такой способ пригоден для предметов, которые разрушаются или меняют форму при кипячении (например, резиновые или пластико- вые детали).

2. Кипячение. Это более эффективный способ, чем пастеризация, но необходима экспозиция не менее 5 мин при постоянной температуре.

3. Хлоргексидин — немоющее дезинфицирующее средство, безопасное для обработки резины. Может использоваться в различных концентрациях, например в 0,05 % водном растворе с экс- позицией 30 мин либо при меньшем сроке экспозиции и более высокой концентрации в спирто- вом растворе. Используется для обработки кожи и эндотрахеальных трубок.

4. Глутаралъдегид (2 %) — дорогое дезинфицирующее средство; оно применяется в основном для обработки эндоскопического инструментария. Глутаральдегид смешивается с активатором и используется в течение 14 дней. Он обладает активностью в отношении некоторых спор и в следовых концентрациях может оказывать токсическое действие (например, отек легких при ингаляции), поэтому после обработки инструменты должны быть отмыты. После обработки дыхательной аппаратуры глутаральдегидом может возникнуть слипание мембран дыхательных клапанов. Обладает бактерицидным действием при экспозиции 15 мин, а после 3- часового контакта убивает споры. Активен в отношении вируса ВИЧ.

5. Гипохлорит натрия (10 %) обладает высокой противовирусной активностью, но коррози- рует металлы. Используется для обработки стен операционной и поверхностей, контактировав- ших с материалами от больного гепатитом В.

Стерилизация

1. Термическая,

а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эффективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в камере температуру. Стерилизация паром проводится под давлением и температурой, превышающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструментарием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определенной температуре автоклавирования. В дополнение к автоклавированию иногда применяется вакуум.

б. Сухое тепло. Этот способ стерилизации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых изделий, так как разрушает их (температура около 160 °С).

2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вводится в подобные автоклавам камеры с управ- ляемой температурой и влажностью. Этиленоксид легко воспламеняется, поэтому для взрыво- безопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс;

после обработки пластиковых и резиновых изделий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет токсичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффективен в отношении всех видов

микроорганизмов и используется для стерилизации сложного оборудования, например вентиляторов.

3. Гамма-излучение. С помощью этого дорогостоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необходимых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации.

 

 

Дополнительная литература

DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302.

Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144).