Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хирургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирургический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает распространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

Показания б. Утечка газов. Она может возникнуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхи- ального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучшение хирургического доступа к легкому, пищеводу, передней поверхности позвоночника и крупным сосудам.

 

 

Проблемы

1. Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки.

2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3. Расправление спавшегося легкого в конце операции.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необходимый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легочная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

 

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обеспечивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше ман- жетой и направлено в сторону отхождения бронха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение позволяет вентилировать другое легкое. В бронхиальной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилироваться правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха примерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвления правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпочтительнее левосторонние трубки, если хирургическое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки производятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

 

 

ДПТ

С бифуркационным крючком

1. Carlen (левосторонняя трубка).

2. White (правосторонняя трубка, модификация трубки

Carlen).

3. Gordon—Green (однопросветная правосторонняя эндобронхиальная трубка).

 

 

ДПТ без бифуркационного крючка

/. Robertshaw (право- или левосторонние трубки).

2. Bruce—Smith (правосторонняя трубка).

3. Bruce—Smith—Salt (левосторонняя трубка).

4. Бронхокатетерные (лево- и правосторонние поливинилхлоридные трубки).

 

Физиология ОЛВ

Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилируется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, расположенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое).

Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфу-зируются. Такое нарушение В/П частично обра- тимо, когда вентилируется только задействованное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образованию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса уменьшают ГЛВ. Последняя может подавляться дейст- вием катехоламинов, вазодилататоров и ингаляционных анестетиков. Степень ухудшения газо- обмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шун- тирования выражен больше при здоровых легких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузируется другое, здоровое, легкое.

1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на макси- мально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне.

Профилактика 2. Использование FiOz > 50 %.

Гипоксемии

3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование

венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоянное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариантом вентиляции является периодическое раздувание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спадается. Этот прием используется для профилактики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ.

4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосудах и компрессии открытого легкого ориентиру- ются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови.

ПДКВ обычно не способствует снижению гипоксемии во время ОЛВ, так как повышает со- противление легочных сосудов в вентилируемом легком.

Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии.

 

 

Послеоперационный период

Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилируемого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны нарушения функции дыхания, особенно если операция

закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекват- ную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней могут быть назначены физиотерапия грудной клетки и поддерживающая ингаляция кислорода.

 

 

Дополнительная литература

Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833.

Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmonary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532.

 

 

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369).

Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При увеличении или патологической функции щитовидной железы пациентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксико- зом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.

Проблемы

2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.

3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер- или гипотиреоидное состояние пациента).

4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.

5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.

 

 

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной железой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особенности клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Разрастание щитовидной железы может вовлекать в процесс верхние участки трахеи, щито- видный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние от- делы трахеи и верхнюю полую вену. При хирургическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).

2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повышенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.

3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокой- ство пациентов.

4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходи- мостью защиты роговицы глаз во время операции.

1. Тиреотоксическая миопатйя проявляется слабостью мышц проксимальных отделов конечностей.

 

 

Тиреотоксический криз

Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клини- ческих проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к на- чалу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается по- мощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клини- ческие признаки:

1) гипертермия;

2) спутанность сознания, беспокойство и дели-рий;

3) дегидратация и кетоацидоз.

Лечение должно быть начато немедленно с назначения бета-блокаторов, седативных препара- тов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоян- ная поддержка ингаляцией О;. Иногда состояние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.

 

 

Гипотиреоидизм

Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недо- статочная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотирео- идизма требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Сниженный уровень метаболизма и торможение умственной и физической активности

приводят к ожирению.

2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность мио- карда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные перикардиты.

3. Гипотермия. Она встречается довольно часто.

4. Язык. Он может быть увеличенным; наблюдаются полиневропатии.

5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.