Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изменения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделена на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начаться в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, свободные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды, а также потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восстановление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополняются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продолжаться в течение многих месяцев.

 

 

Эндокринные изменения

1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит ак- тивация адренергических структур, что повышает уровень циркулирующих в крови катехолами- нов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокра- щений, а также сократительная способность миокарда и периферическое сопротивление сосудов;

все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Сти- муляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция подавляет выброс инсулина поджелудочной железой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кислот.

Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение нескольких дней после операции. Кортизол понижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тканевый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсулина. Все это в сочетании с глюконеогенезом в печени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подавлять иммунную систему, что повышает риск ин- фицирования и ухудшает заживление ран.

Гормон роста выделяется гипофизом и приводит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину.

2. Анаболическая фаза. В реакции на стресс инсулин является основным анаболическим гормоном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсулин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.

Влияние анестезии на стрессовую реакцию

Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравнимо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ.

1. Опиоидные аналъгетики. Некоторые метаболические реакции в ответ на травму иногда не- желательны, например усиление работы сердечной мышцы и потребление ею кислорода. С помощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анестезии. Несмотря на то что морфин и

фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирургическую травму, в ранний послеоперационный период их влияние значительно снижается.

2. Эфферентная невральная блокада. Большинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим волокнам. С помощью альфа- и бета- блокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3. Афферентная невральная блокада. Афферентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она подавлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адрена- лина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекаль- но, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия.

4. Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модулирующим кортикостероидный ответ на хирургическую травму.

Остается нерешенным вопрос, в каких случаях и в какой степени подавление реакции на хи- рургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не най- дено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды.

 

 

Дополнительная литература

Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116.

Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? — Anesthesiology, 1988; 68: 482-484.

 

 

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218).

Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

ОТСАСЫВАНИЕ

Наличие эффективно работающих аппаратов для отсасывания всегда является важным условием работы с коматозными больными. Процесс отсасывания используется в анестезиологии и в хирургических целях. Требования к отсасыванию в зависимости от целей разнообразны. Часто используется система от центрального вакуумного генератора с несколькими заборными источниками в виде трубок.

В зависимости от типа генератора аппараты имеют различную портативность, сменные емкости и обладают способностью создавать отрицательное давление.

Вакуумный 1. Насосы. Поршневые, диафрагмальные и ротационные насосы способны создавать высокое

генератор давление, но они переносят малые объемы отсасываемого материала. Ротационные насосы

могут перемещать большие объемы.

2. Насосы на основе вакуумобразования с механическим приводом портативны и включаются при нажатии (например, ногой); они используются в полевых условиях и при транспортировке больных. В операционных их применение, как правило, неэффективно.

3. Насосы на основе эффекта Вентури. Отсасывание обеспечивается за счет высокого потока газа, который генерирует сильное отрицательное давление с большой производительностью при перемещении отсасываемого материала.

4. Системы трубопроводов. В центральный сборный резервуар, в котором создается за счет насоса отрицательное давление, через несколько (в зависимости от цели) трубок подается отсасываемый материал.

Резервуар

Все отсасыватели должны иметь резервуар для отсасываемого материала, степень заполнения которых можно быстро оценить, чтобы предотвратить поступление отсасываемого материала в вакуумный генератор. Большие резервуары увеличивают время вакуумобразования.

 

 

Трубопровод

Они должны обладать низким сопротивлением для перемещаемого по ним материала. Наконеч- ник трубопровода, забирающего материал, должен быть по возможности мягким, гладким (не травмирующим ткани), а также широким, но коротким.

Аппараты для отсасывания должны иметь эффективные приспособления, обеспечивающие на- дежную защиту пациента и аппарата.

Специальные 1. Клапан управления степенью отрицательного давления.

Устройства

2. Наконечники различных размеров.

3. Клапан, предохраняющий от переполнения резервуара для отсасываемого материала и его дальнейшего поступления в вакуумный генератор. Часто в этот клапан устанавливается фильтр.

4. Наличие дополнительных резервуаров, устанавливаемых при больших объемах отсасывае- мого материала.

5. В резервуар могут добавляться противопеня-шиеся (на основе силикона) вешества.

1. Анестезиология. Требования к отсасывателям: высокая производительность с широкой вариа- цией степени отрицательного давления, например для удаления рвотных масс. Стандарт отрица- тельного давления для Великобритании — 400 мм рт.ст. Другие характеристики: способность в

Применение

течение 10 с создавать давление 500 мм рт.ст. при производительности до 25 л воздуха в

Отсасывания

минуту.

2. Хирургия. Необходима высокая производительность во время операций.

3. Дренажные системы. С этой целью обычно используются аппараты с низкой производитель- ностью.

 

 

Дополнительная литература

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294.

Смежные темы

Физика в анестезиологии (с. 363).

 

 

Измерение температуры

Мониторинг температуры

ТЕМПЕРАТУРА

Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который составляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела составляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теряется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по афферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуляция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критическая температура и термонейтральная температура различны у новорожденных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и физиологические особенности”).

Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными.

1. Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая полоска (различные коэффициенты расширения); в) химические, например изменения формы кристалла при специфической температуре.

2. Непрямого действия: а) сопротивление проволоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных металлов (в зависимости от температуры разность потенциалов между ними различна).

Контроль за температурой может осуществляться постоянно на различных участках тела.

1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

2. В носоглотке. Температура в ней соответствует температуре головного мозга и изменяется при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика.

3. В пищеводе. Отражается температура сердца.

4. На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соот- ветствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения.

5. На коже. Зависит от состояния периферического кровотока.

6. С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Во время анестезии общий обмен и теплопродукция снижены. Ингаляционные анестетики и

наркотические препараты перестраивают гипотала- мическую терморегуляцию на более низкий (по отношению

Гипотермия во время анестезии

 

миорелаксантов устраняется озноб.

к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии развивается вазодилатация, а при использовании

Пациенты раннего и преклонного возраста гораздо легче теряют тепло. У новорожденных отношение площади поверхности к массе тела достаточно велико, а у стариков отсутствует спо- собность повышать температуру при ознобе.

В зависимости от температуры в операционной возникает теплопотеря при излучении.

Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей.

Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии.

При развившейся гипотермии уже невозможно изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосудосуживающих препаратов.

 

Влияние

1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повышается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию.

2. Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ по- являются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск раз- вития фибрилляции желудочков.

3. Центральная нервная система. Сознание теряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдается пропорциональное гипотермии снижение моз- гового кровотока и потребности мозга в кислороде.

4. Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Снижается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия.

5. Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и тор- можения реабсорбции образование мочи поддерживается, пока температура не опустится ниже 20 °С.

6. Анестезиологические средства. МАК уменьшается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов.

 

 

Профилактика

Некоторые пациенты особенно подвержены возникновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных опера- ций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутри- венные растворы должны быть теплыми. И наконец, по возможности, необходимо использовать подогревающиеся матрацы. Для промывания полостей и обработки кожи следует применять теплые растворы антисептиков. Нужно пытаться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голову. Новорожденных помещают в кувезы с лучевыми обогревателями.

 

 

Дополнительная литература

Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often serious.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196.

Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1986; 33: 516-527.

 

 

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257).

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

СТОЛБНЯК

Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низкая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смертностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзо- токсин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операционную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

 

 

Патология

Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начи- нает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности из- за постоянно поступающей афферентной стимуляции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений невроло- гических функций не отмечается.

Инкубационный период (2—45 дней) сопровождается слабостью, дисфагией и неспецифической скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы челюсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыбка). Возможно развитие генерализованного спазма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нарушить механику дыхания. Пациент находится в со- знании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучшение состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться миокардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция.

Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследовании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост.

1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для

Лечение

нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вводится столбнячный

человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м).

2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспи- рации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышеч- ных сокращений и с целью седатации. При тяжелых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. Назначаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия.

Прогноз

При интенсивной терапии в полном объеме летальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являются короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С.

 

 

Профилактика

Активная иммунизация с использованием столбнячного анатоксина предупреждает заболевае- мость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ревакцинации проводятся через

каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации.

 

 

Дополнительная литература

Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653.

Смежные темы

Седатация в интенсивной терапии (с. 416).