Аллергические реакции при анестезии

Побочные реакции на лекарственные препараты можно подразделить на предсказуемые и непредсказуемые.

 

 

 

Предсказуемые реакции

Предсказуемые побочные реакции на лекарственные препараты обычно имеют следующие ха- рактеристики:

1) они зависят от дозы;

2) относятся к известным фармакологическим эффектам препарата;

3) возникают у здоровых в остальном лиц;

4) составляют примерно 60 % побочных реакций и токсичны по своей природе;

5) обусловлены избыточным количеством препарата в организме (передозировка), необычным путем введения (например, внутрисосу-дистое введение местного анестетика) или нарушением метаболизма или экскреции.

Непредсказуемые реакции Они, как правило, отличаются следующими признаками: 1)

не зависят от дозы;

2) не связаны с известными фармакологическими эффектами препарата;

3) относятся к иммунному ответу больного; в отдельных случаях обусловлены фармакогене-тическим фактором (например, длительное апноэ при введении сукцинилхолина).

Реакции, угрожающие жизни

Иммунологические реакции на препараты могут быть анафилактическими (опосредованные IgE) или анафилактоидными (не опосредованные IgE и часто возникающие после первого введения препарата). Подобные реакции обусловлены извращенным ответом лимфоцитов и опасны для пациента. Реакции могут быть следствием прямой активации тучных клеток препаратом (фармакологический выброс гистамина) и могут не включать активацию системы комплемента (на- пример, после введения определенных релаксантов).

Реакции могут развиваться по “классическому пути” активации комплемента, при этом обя- зательна предшествующая сенсибилизация антигеном.

“Альтернативный путь” активации возникает, когда препарат напрямую запускает каскад- ную реакцию; предшествующая экспозиция с антигеном не обязательна. Немедленная гипер- сенситивность является IgE (реагинин)-медиаторной реакцией I типа.

 

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и

Премедикация

Больные с аллергией в анамнезе представляют больший риск для анестезиолога. Высокий уро- вень IgE также может коррелировать с риском возникновения реакции.

Рекомендуется предоперационная профилактика аллергических реакций блокаторами Hi- и Н2-гистаминовых рецепторов.

Диагностика острой анафилактической реакции под общим наркозом может быть затруднена, но при подозрении на нее необходимо провести неотложные мероприятия, перечисленные ниже.

Проведение

анестезии /. Прекратить введение подозреваемого антигена.

2. Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100 % кислород.

3. Начать наружный массаж сердца, если нет пальпируемого пульса.

4. Внутривенно ввести адреналин. Доза для взрослых: 50—100 мкг (0,5 1 мл в разведении 1:10 000). Повторить эту дозу (по показаниям), особенно при сохранении бронхоспазма или ги- потонии.

5. Начать внутрисосудистое замещение объема.

6. Прекратить операцию и анастезию, если это возможно.

7. Терапия второй очереди включает применение гидрокортизона, антигистаминных препара- тов, сальбутамола или аминофилина, а также бикарбоната натрия при сохраняющемся ацидозе. Перед экстубацией необходимо исследовать напряжение газов в артериальной крови.

Послеоперационный период

После успешной реанимации и выведения из первичной анафилактической реакции больные, перенесшие острую генерализованную анафилаксию во время анестезии, должны быть обсле- дованы с целью установления причины.

В исследованиях in vitro такие тесты, как провокационная проба с лейкоцитами и дегрануляция базофилов, часто бывают ненадежными. Внутрикожные пробы с разведенными растворами

Внутрикожные

потенциальных антигенов представляются более информативными. Растворы тестируемых пре-

Пробы

паратов разводят в соотношении 1:1000 и 1:100; готовят контрольный раствор (например, 0,9 %

раствор NaCI). Затем каплю каждого раствора помещают в зону нанесенной скарификатором

царапины (1 мм) в области предплечья. Больной не должен принимать лекарства, способные оказывать влияние на ответную реакцию (например, кортикостероиды, антигистаминные пре- параты). Результат считается положительным, если появившаяся папула диаметром более 1 см сохраняется более 30 мин. Подобные тесты выполняются только при наличии полного набора средств, которые могут потребоваться для проведения реанимационных мероприятий.

Дополнительная литература

Bird A. G. “Allergic” drug reactions during anaesthesia.— Adverse Drug Reactions Bulletin,

1985; 110. Watkins J. Investigation of allergic and hypersensitivity reactions to anaesthetic agents.

—

British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 104-111.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196).

АНЕМИЯ

Анемия определяется как снижение содержания гемоглобина (НЬ) ниже нормальной границы. Нормальный уровень НЬ варьирует в зависимости от возраста, пола и (у женщин) наличия беременности.

Возраст НЬ, г/дл Новорожденные 16-18 3 мес 9-12 1 год 11-13 12 лет 12-15 16 лет 13—17 (мужчины)

Содержание Нb в зависимости от возраста

Анемия может быть острой или

хронической; ее

причинные факторы перечислены ниже.

/. Острая или хроническая кровопотеря.

2. Недостаток различных веществ, например железа, витамина Biz, фолиевой кислоты, вита- мина С, протеина, тироксина.

3. Недостаточная функция костного мозга (гипопластическая анемия) вследствие дефицита гемопоэтина, введения лекарственных препаратов, обусловленная радиацией или идиопатичес- кая.

4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкоз, миелома или миелофиброз.

5. Повышенный гемолиз, обусловленный аномалиями эритроцитов (сфероцитоз, серповидно- клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), механической травмой (ожоги, искусственные клапаны сердца), химическими факторами (свинец, различные гемолитические яды), сепсисом, антителами, уремией и гипер-спленизмом.

От НЬ зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита (Ht) до 0,2 (норма 0,37 0,52) и постоянном объеме крови доставка кислорода к тканям может оставаться без изменений или даже возрастает. Это может быть обусловлено:

1) увеличением капиллярного кровотока, так как вязкость крови снижается;

2) повышенным высвобождением кислорода из НЬ;

3) смещением кривой диссоциации оксигемогло-бина (НЬ02) вправо.

Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеванием сердца, легких или с тяжелым поражением печени подвержены большему риску при наличии анемии.

блемы /. Поддержание транспорта кислорода при анемии зависит от увеличения сердечного выброса и(или) сатурации Hb (NB: 10 % НЬ у курильщиков может оказаться карбоксигемоглобином).

2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменением напряжения COz.

3. Кривая диссоциации НЬОз подвержена сильному влиянию гипокапнии.

4. Переливаемый Hb составляет 70 % нормального уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и поэтому плохо “отдает” кислород. Для восстановления нормального уровня 2,3-ДФГ необхо- димо его 24-часовое пребывание в организме реципиента.

 

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и

Премедикация

Ход операции нередко осложняется кровопоте-рей и падением сердечного выброса. Транспорт кислорода следует оптимизировать до операции (Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл). Плановые операции целесообразно отложить до проведения полного обследования и(или) переливания крови.

Для первоначального восстановления при острой кровопотере применяются скорее коллои-

ды и кристаллоиды, нежели кровь. Кровь должна использоваться для поддержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начать или продолжить только при гемодинамической стабильнос- ти больного.

Избегайте тяжелой премедикации и применения антихолинергических препаратов, чтобы предотвратить гиповентиляцию и, следовательно, деса-ту рацию НЬ.

Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию НЬ, а не доставку Оз. При острой кровопотере необходим постоянный контроль ЦВД и диуреза. Больные в критичес- ком состоянии требуют интраартериального мониторинга АД и Ht. Следует рассмотреть воз- можность использования катетера легочной артерии и перфузии инотропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса.

Выберите метод, обеспечивающий стабильный сердечный выброс и транспорт 02. Может потребоваться высокая концентрация вдыхаемого Oz. Следует избегать гипервентиляции.

Проведение

Осуществляется переливание крови до уровня НЬ

Анестезии

примерно 12 г/дл. Ингаляция Оз продолжается до

Послеоперационный

Период

стабилизации состояния больного. Рассматривается вопрос о госпитализации в ОИТ.

 

 

Содержание кислорода (Сод. Oz) — это объем кислорода, имеющийся в известном объеме

Необходимые крови (100 мл); выражается в

формулы Сод.Оз = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,0225 [Ра02 (кРа)]

или Сод.02 = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,003 [Ра02 (мм рт.ст.)]

Доступный 02 (поток 02) — это количество кислорода, поступающее в ткани за 1 мин Доступный 02 = Сод.02 х Сердечный выброс

 

Дополнительная литература

Lichtenstein A. et al. Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anaemia.— Anaesthesiology, 1988; 69: 119—

122. Messmer K. Haemodilution. — Surgical Clinics of North America, 1975; 55: 659—678.

Смежные темы

Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176). Кардиохирургия (с. 192).