Предоперационная оценка и премедикация

При изучении показаний к кардиостимуляции следует уточнить классификационный тип имплантированного водителя ритма. По ЭКГ пациента необходимо определить, собственный ли это сердечный ритм или он навязывается кар-диостимулятором. До анестезии нужно оценить порог стимуляции. Рентгенография грудной клетки поможет уточнить место нахождения имплантированного стимулятора и его отведении.

Чтобы изменить режим VVI-стимулятора и перевести его на режим с фиксированной часто- той (VOO), достаточно установить магнит над водителем ритма (он обычно имплантируется подкожно в подмышечной впадине). Это приводит к уменьшению его чувствительности к пере- крывающим электрическим полям во время операции. В настоящее время, однако, от этой манипуляции можно отказаться при наличии кардио-стимулятора, способного перепрограммироваться извне.

 

 

Проведение анестезии

Необходимо осуществлять постоянный периоперационный кардиомониторинг; предпочтительны современные ЭКГ-мониторы, которые защищены фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей информации при постоянной работе стимулятора. Важное значение для стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внутрисосудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита.

Во время индукции в наркоз может произойти угнетение сердечной проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы стимулятора с тормозящего на триггерный. Возни- кающие во время индукции сокращения сердечной мышцы также могут стать источником помех для водителя ритма, и последний может переключаться в режим несоответствующего торможения даже в периоды асистолии при отсутствии у пациента собственного ритма.

Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может привести к меньшему охвату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипок-семия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются факторами, предрасполагающими к развитию

экстрасистолии или тахиарит-мии, в результате которых может нарушиться координация между собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при вентиляции легких рекомендуется использовать небольшие дозы ингаляционных анестетиков.

Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое поле достаточной ин- тенсивности, которое во время рефракторной фазы работающего кардиостимулятора может увеличивать этот период и десинхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях, когда обязательна монополярная диатермия, необходимо заземлитель-ный (неактивный) электрод располагать как можно дальше от сердца и (по возможности) так, чтобы создаваемое электрическое поле между электродами диатермии не перекрывало грудную клетку. Некоторые самоуправляемые кардиостимуляторы могут полностью сбрасы вать собственную программу при попадании в электрическое поле. В связи с этим при хирурги ческих операциях с использованием диатермии следует заранее подготовить доступ для внешнего кардиостимулятора или необходимое оборудование для быстрого восстановления сброшенной программы.

Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электрических волн; при этом заполнение желудочка бывает недостаточным и развивается гипотензия: Это явление известно как синдром кардиостимулятора. В случаях, когда возникает недостаточность водителя ритма при отсутствии у пациента собственного ритма, использование ат ропина не дает эффекта; лишь изопреналин может стать препаратом выбора в подобной реанимационной ситуации. Когда необходимо использование постоянного тока (электроимпульс ная терапия), разряд дефибриллятора должен быть направлен под углом 90° по отношению к отведениям стимулятора.

Послеоперационный период

С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию нервов.

Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор, должна быть оповеще на о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обязан проверить работу водителя ритма.

 

 

Дополнительная литература

Bloomfield P., Bowler G.M.R. Anaesthetic management of the patient with a permanent pacemaker.- Anaesthesia, 1989; 44: 42-46.

Sutton R. Anaesthesia in pacemaker patients.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 6.- London: Churchill Livingstone, 1989: 57-73.

 

 

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 342). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Электробезопасность и диатермия (с. 228).

АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Система дыхания

По сравнению со взрослыми у детей имеются характерные особенности, перечисленные ниже.

Большая голова, короткая шеи и крупный язык. Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание.

Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на уровне перстневидного хряща (СЗ—4).

Надгортанник U-образной формы согнут к оси трахеи под углом 45°. Карина трахеи шире и находится на уровне Т2 (у взрослых на уровне Т4); главные бронхи отходят под равными угла- ми.

При рождении количество альвеол у детей составляет лишь 10 % количества альвеол у взрослого человека.

У новорожденных 21—22 генерации бронхов, и лишь к 3 годам появляется 23-я.

Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная емкость легких мала. У новорожденных в конце выдоха может происходить закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing volume) становится больше ФОЕЛ лишь к 5 годам.

Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального положения ребер, слабых межреберных мышц и большого живота. Минутная альвеолярная вентиляция увеличивается не за счет дыхательного объема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она составляет около 32 в минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для возраста от 1 года до 13 лет по формуле (24 — возраст/2 в минуту).

Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз после выдоха.

Потребление кислорода относительно высокое (3 мл/кг/мин у взрослых и 6 мл/кг/мин у новорожденных). При рождении показатели РаСO2 и PaCO2 низкие.

 

 

Сердечно-сосудистая система

При рождении значительно снижается сопротивление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы создают механическую поддержку сосудам; тонус легочных сосудов снижается при повышении парциального напряжения кислорода в альвеолах. Повышенный приток крови к левому предсердию увеличивает в нем давление, и межпредсердная перегородка закрывает овальное отверстие. Прекращение кровотока через плаценту (очень низкое сопротивление сосудистого ложа) приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Эти изменения в сочетании с падением легочного сосудистого сопротивления приводят к уменьшению кровотока через артериальный проток (т.е. слева направо). В результате локального увеличения РаС>2 начинает сокращаться мышечная стенка артериально- го протока, однако встречается его функциональное (не постоянное) закрытие. У новорож- денных отмечается склонность к смешанной циркуляции вследствие гипоксии или ацидоза, воз- никающего при лабильности сопротивления легочных сосудов.

Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кровопотери, составляющей

10 % объема циркуляции, необходима гемотранс-фузия.

При рождении уровень гемоглобина составляет 18 г/дл; к трем месяцам жизни он снижается до 10 г/дл.

У детей отмечаются высокая частота пульса и низкое кровяное давление (эти показатели в 2 года: около 110 уд/мин и 95/55 мм рт.ст.). Частым явлением, свойственным возрастной норме, считается синусовая аритмия, тогда как все остальные нарушения ритма должны рас- сматриваться как патологические. Достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы (60 %; у взрослых 30 %). Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет

частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорожденных из-за утолщенных стенок правого желудочка наблюдается правосторонняя аксиальная девиация, однако уже к шести месяцам толщина стенок выравнивается, а затем увеличивается в левом желудочке.

ная система Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При рождении отсутствует реакция на укол иглой, к двум неделям появляется диффузный ответ, а к трем месяцам — целена- правленное отдергивание. Минимальная альвеолярная концентрация галотана выше, чем у взрослых (0,75 %), и составляет у новорожденных 0,87 %, ay грудных детей — 1,20 %. Это может быть связано с незрелостью ЦНС. У новорожденных отмечается повышенный уровень эн-дорфинов и энкефалинов, который примерно в 3—4 раза больше, чем у взрослых.

Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы дыхания к углекисло- му газу. Безопасную аналгезию обеспечивает внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина.

Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизодами часто возникаю- щей периодизации дыхания и апноэ во сне.

Снижена симпатическая реакция на кровопо-терю.

Неразвитость нейромышечной передачи в течение первых 4 нед жизни создает очень высо- кую чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.

 

 

Мочевыделительная система

Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен (40 % всей воды в организме, тогда как у взрослых — 30 %). Объем распределения многих препаратов также повышен (например, суксаметония).

Функция почек недостаточно развита, но в течение одного месяца объем основных функций достигает 80 %. Новорожденные неспособны удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия.

В течение первой недели жизни потребность в жидкости невелика и составляет 4 мл/кг/ч.

Суточная потребность для ребенка может быть рассчитана по приведенной ниже формуле.

 

 

Масса тела, кг	Количество жидкости
До 10	100 мл/кг/сут
10-20	1000 мл + 50 [м.т.(кг) - 10] мл/кг/сут
20-30	1500 мл + 20 [м.т. (кг) - 20] мл/кг/сут

 

Потребность в электролитах: натрий — 2—3 ммоль/кг/сут; калий — 1—2 ммоль/кг/сут.

Температура

У новорожденных и грудных детей довольно высокое соотношение площади поверхности к массе тела. Поверхность головы составляет значительную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не развита защитная реакция на гипотермию (отсутствует способность к повышению температуры, а также недостаточная вазоконстрикция).

Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями внешней температу- ры, а недоношенные и ослабленные должны помещаться в термонейтральные условия. Крити- ческая температура — это уровень, ниже которого обнаженный человек неспособен поддержи- вать температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6 "С, а у доношенных новорожденных 23 "С.

Постоянство уровня У детей до 1 года может развиться опасная ги- гликемии погликемия при вынужденном голодании в предоперационный период, а также после операции в том случае, если возобновление питания отсрочено. У здоровых детей 1—5 лет даже через 8 ч голодания сохраняется нормальный уровень гликемии.

 

Дополнительная литература

Аип С. S. Т., Panesar N.S. Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. — British Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 413-418.

Hatch D.J., Sumner E. Neonatal physiology and anaesthesia.— In: Sumner E., Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tindall, 1989; 255-276.

Смежные темы

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Температура (с. 441).

АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глубоком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.

Проблемы

1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анестезиолога, не имеющего постоянной педиатри- ческой практики, такое оборудование может оказаться незнакомым.

2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрослыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увеличивают вероятность десатурации и (что чаще) гипоксии.

3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (например, при гипотермии, гипогликемии и др.).