Парентеральное питание (ППП)

При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможнос- ти ППП осуществляется через специальную систему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим ги-пералиментации нежелателен: вводимое количество питания должно точно соответствовать суточным метаболическим потребностям. Потребность в белке рассчитывается путем деления количества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе — до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах — до 20 г/сут.

Каждый грамм азота эквивалентен 100— 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое количество глюкозы увеличивает дыхательный ко- эффициент (RQ) и способно привести к нарушению функции легких. Ввиду этого энергия обес- печивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 — за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанализаторов.

Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребо- ваться инсулин, при этом необходимо более регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оценить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворот- ке крови. Можно проводить также функциональные тесты, например динамометрию мышц.

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью

Синдром

и неврологической декомпенсацией. Он характеризуется глубокой ги-пофосфатемией (< 0,32

ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с

избыточного выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

Питания Смеси для питания

Многие центры в настоящее время имеют возможность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие растворы, при этом липиды не поднимаются на поверхность смеси. Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются посредством добавления соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных смесей составляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены.

Дополнительная литература

Carpentier V.A., Atlan P. Metabolism — parenteral and enteral nutrition. — Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 253-256. Hopkinson R., Davis A. A guide to parenteral nutrition. Care of the Critically 111 1987; 3:

64-67.

Смежные темы

Ожоги (с. 182). Стрессовая реакция на операцию (с. 436).

эпиглоттид

Острый эпиглоттид — это редкая, но опасная бактериальная инфекция гортани, которая чаще встречается у детей до 8 лет (пик частоты — между 2 и 5 годами), но может возникать и у взрослых. Анамнез обычно короткий с быстрым ухудшением состояния. У ребенка отмечаются воспаление гортани, лихорадка, приглушенный голос и дисфагия. Быстро развивается инспираторный стридор, прогрессирующий до полной обструкции дыхательных путей в течение 12 ч. Ребенок предпочитает сидеть, сплевывая слюну; глотание невозможно из-за выраженного воспаления гортани. Возбудителем обычно является Haemophilis influen-zae типа В, однако возможно и выявление бета-гемолитического стрептококка, стафилококка или пневмококка, особенно у взрослых. Дифференциальная диагностика проводится с острым ларинготрахеоброн-хитом (круп), который является вирусной инфекцией, наблюдаемой в основном у детей до 3 лет.

/. Обструкция верхних дыхательных путей.

2. Вялость и истощение.

Проблемы

3. Потенциальные трудности при интубации.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и

Премедикация

Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра ребенка. Для подтверж- дения диагноза не следует выполнять непрямую ларингоскопию, так как она часто усугубляет обструкцию дыхательных путей. При рентгенографии шеи в боковой проекции выявляется увеличение надгортанника. Ребенок не должен направляться в рентгенологическое отделение без постоянного наблюдения специалиста, способного проводить интубацию у детей. У ребенка с подозрением на эпиглоттид обязательно осуществляется исследование верхних дыхательных путей с применением анестезии, поэтому рентгенография грудной клетки часто не требуется. Премедикация не проводится: ребенок не может глотать пероральные препараты; внутримышечные инъекции болезненны и вызывают плач, который может усугубить обструкцию дыхательных путей; внутривенный доступ непригоден по тем же причинам.

Ребенка помещают в специальную палату, где под рукой имеется все необходимое для выполнения трудной интубации у детей. Ему позволяют находиться в сидячем положении,

Проведение

поскольку резкая смена положения, особенно укладывание, может привести к полной

Анестезии

обструкции дыхательных путей. В некоторых больницах у ЛОР-хи-рургов принято до начала

индукции подготавливать все необходимое для выполнения срочной трахеостомии. Однако это

требуется нечасто. Мягкая ингаляционная индукция начинается га-лотаном в смеси со 100 % кислородом. Сатурация измеряется пульсоксиметром. Ребенка подбадривают, говорят с ним во время индукции;

членов бригады просят держаться как можно спокойнее: ведь неожиданный шум (или какой- либо иной раздражающий фактор) может испугать ребенка и вновь привести к полной обструк- ции. Обычно к этому моменту ребенок бывает крайне утомлен и индукция не представляет трудностей. Венозный доступ обеспечивается после утраты сознания, затем при необходимости вводится атропин.

При ларингоскопии выявляется опухший вишнево-красный надгортанник. В особо тяжелых случаях единственной верификацией входа в гортань служат видимые пузырьки воздуха позади надгортанника во время выдоха. Вначале для интубации используется оротрахеальная трубка, что приводит к быстрому устранению обструкции. Затем проводится назотрахеальная интубация после определения требуемого размера трубки. Назотрахеальные трубки легче пере- носятся больным и безопаснее фиксируются.

Затем ребенка переводят в палату интенсивной терапии, где продолжается лечение, вклю- чающее внутривенную регидратацию, вдыхание увлажненного кислорода и антибиотикотерапию. Предпочтение отдается ампициллину и хлорам-фениколу до момента

определения чувствительности организма к антибиотикам.

Отек надгортанника быстро уменьшается после начала антибиотикотерапии, поэтому воз- можна утечка вокруг трубки. Если у ребенка нет лихорадки и он хорошо выглядит, можно ре- шать вопрос об экстубации. Обычно это происходит в течение 24—48 ч. Исследовать гортань перед экстубацией не нужно.

 

 

Дополнительная литература

Baxter F.J., Dunn G.L. Acute epiglottitis in adults.— Canadian Journal of Anaesthesiol-

ogy, 1988; 35: 428-435. Pascucci R.C. Pediatric intensive care.— In: Gregory G.A., ed. Pediatric Anesthesia, 2nd

Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1989: 1327-1337.

Смежные темы

Трудная интубация (с. 282).

 

Проведение анестезии

ЭПИЛЕПСИЯ

Распространенность эпилепсии в общей популяции 1:200. Анестезиологу приходится сталкиваться с больными эпилептиками при операциях, не связанных с эпилепсией. Иногда некупируемая эпилепсия может потребовать интенсивной терапии с ИВЛ. Для купирования ацидоза, возникшего вследствие выраженной мышечной активности, связанной с судорогами, приходится прибегать к миорелаксантам. В патогенез эпилепсии могут быть вовлечены сенсорные, двигательные, вегетативные и высшие центры нервной системы. Судороги представляют собой внезапное нарушение деятельности нервной системы, которое может произойти в любое время и обычно заканчивается полным восстановлением функций нервной системы. Во время приступов на ЭЭГ определяются аномальные волны, обычно они имеют фокальное происхождение, но могут выявляться различные типы эпилепсии, включая grand mal, petit mal, фокальную, психомоторную и миоклоническую эпилепсию. При различных типах эпилепсии используются разные схемы медикаментозной терапии, направленной на увеличение электрического порога судорожной активности. Если судорожная активность началась, то она может оставаться локализованной или распространяться, переходя в генерализованные су- дороги, что наблюдается при эпилепсии типа grand mal.

Проблемы

1. Риск возникновения судорог.

2. Препараты, используемые для купирования судорог.

3. Возможность анестетиков влиять на ЭЭГ и предрасполагать к развитию судорог.

4. Предшествующая этиология эпилепсии. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация

Необходимо точно установить тип эпилепсии и частоту судорог. Следует также определить причину, лежащую в основе судорог, и назначить постоянную лекарственную терапию, не имеющую побочных эффектов. Нельзя отменять антикон-вульсанты перед операцией. Премедикация бен-зодиазепинами является методом выбора.

Любой из используемых методов анестезии потенциально не должен усиливать причинные факторы припадка (см. ниже). Следует избегать применения препаратов, известных своим влия- нием на ЭЭГ или способных вызывать судороги (метогекситал, кетамин, этомидат, пропофол, эфир и энфлюран). Индукция тиопенталом натрия и поддержание опиоидами и изофлюраном, миорелаксантами и ИВЛ (если требуется) является приемлемой схемой анестезии.

 

 

Послеоперационный период

В случае отсутствия судорожной активности не требуется специального послеоперационного лечения; рекомендуется как можно раньше приступить к лечению антиконвульсантами по обычной схеме.

 

 

Припадки во время анестезии

Больные, у которых при анестезии развиваются судороги, обычно имеют эпилепсию в анамнезе. Дети предрасположены к судорогам в большей степени, чем взрослые. Хорошо подобранная схема анестезии нейтрализует большинство провоцирующих факторов. Если судороги возника- ют впервые и без видимой причины, необходимо провести обследование больного для уточнения их этиологии.

Причинные факторы

1. Анестезиологические: в их числе гипоксия, гиперкапния, гипокапния и “облегченная анесте- зия”.

2. Заболевания ЦНС или травма черепа в анамнезе.

3. Метаболические: низкий уровень сахара крови, натрия, магния или кальция, а также уремия

снижают судорожный порог.

4. Гипертермия.

5. Препараты (например, токсичность местных анестетиков).

6. Эклампсия.

Лечение

Если судороги возникают во время анестезии, надо немедленно защитить дыхательные пути и прибегнуть к ИВЛ 100 % кислородом. Тиопентал натрия, обычно самый доступный из антикон- вульсантов, вводится для купирования припадка. В качестве альтернативы может использо- ваться диазепам. После купирования судорог следует исключить вышеперечисленные причины их стимуляции. В послеоперационный период для профилактики судорог назначаются анти- конвульсанты.

 

 

Дополнительная литература

Modica P., Tempelhoff R., White P. Pro- and anticonvulsant effects of anesthetics (part I).- Anesthesia and Analgesia, 1990; 70: 303-315.

Смежные темы

Нейроанестезия (с. 312).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) наблюдаются очень часто, но в большинстве случаев они относятся к категории легких повреждений. Лишь 25 % больных, поступающих в приемные отделения вследствие травмы черепа, требуют госпитализации. Тем не менее смертность в результате травмы черепа составляет примерно 1 % от зарегистрированных летальных исходов в Западной Европе, 25 % — от общего количества травм и 50 % — от числа травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Первичное повреждение мозга возникает в случае необратимого повреждения нейронов во время тяжелого инсульта. Вторичное повреждение мозга наблюдается иногда после первичной травмы и является результатом церебральной ишемии и гипоксемии. Это повреждение в значительной мере можно предупредить соответствующим лечением. Большинство (85 %) больных с тяжелой ЧМТ имеют гипоксемию в момент поступления в больницу, факторы, которые можно было бы устранить, становятся причиной смерти при ЧМТ более чем в 75 % случаев. Период кратковременного просветления после первичной травмы свидетельствует о том, что первичная травма была не настолько тяже- лой, чтобы привести к летальному исходу. Наиболее частыми повреждающими факторами являются задержка с эвакуацией внутричерепной гематомы, плохо купированная эпилепсия, гипоксемия и гипотония.

Проблемы

1. Первичные реанимационные мероприятия.

2. Неврологическая оценка.

3. Специфическая терапия головного мозга.

4. Другие повреждения.