Сердечно-легочная реанимация

Рекомендации Совета по реанимации (Великобритания) пересматриваются каждые 5 лет.

 

Основные мероприятия по поддержанию жизни

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ, массаж сердца; позовите на помощь.

/. Дыхательные пути. Если больной не отвечает на вопрос: “Все ли у Вас в порядке?”, то по- старайтесь восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей. Для этого может по- требоваться выполнение тройного приема: откинуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

2. Дыхание. Внимательно наблюдайте за цветом губ и дыханием, а также за движением грудной клетки и живота. При его отсутствии начинайте дыхание “рот в рот” или “рот в нос”.

3. Кровообращение. Определите наличие пульса, пальпируя в течение 5 с сонную артерию. Если пульса нет, начните наружный массаж сердца (НМС) с частотой 80 компрессий в минуту. НМС осуществляется посредством давления на нижнюю треть грудины по средней линии. Одну руку помещают на другую, скрестив пальцы. Грудину сжимают на 3—4 см. Через каждые 15 компрессий производят 2 вдувания воздуха в дыхательные пути. При наличии двух реаними- рующих проводится 1 вдох на 5 компрессий, но компрессию не следует прекращать во время вдоха. Механизм, по которому НМС перемещает кровь, неясен, но, по-видимому, здесь имеет значение комбинация прямого массажа сердца и изменений внутригрудного давления. Последнее может быть усилено ИВЛ с перемежающимся положительным давлением на вдохе. НМС может поднять систолическое давление выше 100 мм рт.ст., но диастолическое давление обычно бывает менее 10 мм рт.ст. ЦВД может быть таким же высоким, как АД, поэтому перфузион-ное давление низко. Это не относится к открытому массажу сердца, когда венозное давление обычно не повышается.

 

 

Квалифицированные мероприятия по поддержанию жизни

Это продолжение “основных мероприятий по поддержанию жизни”.

1. Прекардиальный удар кулаком. Рекомендуется только при остановках кровообращения у больных с постоянным кардиомониторингом. Он может быть эффективным при желудочковой тахикардии с отсутствием пульсации в крупных артериях или в случае желудочковой фибрилля-ции в самом начале ее развития.

2. Явная асистолия, при которой не исключается фибрилляция желудочков, а. Дефибрилля- ция — 200 Дж. б. Дефибрилляция - 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. Затем переходите к третьему пункту.

3. Явная асистолия, при которой фибрилляция маловероятна, а. Адреналин -- 1 мг внутривен- но (в/в), б. Атропин — 2 мг в/в. в. Установить кардиостимулятор, если есть зубцы Р или любая другая электрическая активность, г. Внутрисер-дечное введение адреналина в современных условиях не рекомендуется.

4. Фибрилляция желудочков, а. Дефибрилляция — 200 Дж. б. Дефибрилляция — 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. г. Адреналин 1 мг в/в, затем Дефибрилляция — 360 Дж. д. Лидокаин 100 мг в/в. е. Повторные дефиб-рилляции — 360 Дж. ж. Используйте различные положения электродов дефибриллятора (при этом вектор фибрилляции желудочков изменяется относительно вектора дефибрилляции), различные дефибрилляторы и другие антиаритмики, например бретилиум-тозилат.

5. Электромеханическая диссоциация (наличие комплекса QRS без выброса крови из желудоч- ков).

а. Адреналин — 1 мг в/в. б. Специфическая терапия гиповолемии, пневмоторакса, тампонады сердца или тромбоэмболии легочной артерии.

в. Хлорид кальция (10 мл 10 % раствора) при подтвержденной гиперкалиемии, гипокальцие- мии или в случае получения больным антагонистов кальция.

г. Продолжайте сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в течение 2 мин после введения каж- дого препарата. Не прерывайте СЛР более чем на 10 с, за исключением дефибрилляции. Если нет венозного доступа, вводите удвоенную дозу препаратов в эндотрахеальную трубку; однако это нестандартный путь введения, поэтому при первой возможности следует обеспечить внутривенный путь введения.

В случаях длительной СЛР вводите 1 мг адреналина каждые 5 мин. Действие адреналина на альфа-рецепторы сосудов повышает венозный тонус и, следовательно, увеличивает наполнение правого предсердия. Бикарбонат натрия рекомендуется лишь в случае длительной СЛР, для кор- рекции подтвержденного ацидоза и при условии адекватной вентиляции больного. Бикарбонат при гиповентиляции будет усиливать внутриклеточный ацидоз, так как диссоциирует с образованием С02. Он также обусловливает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и может усилить гипоксию тканей. Бикарбонат гиперосмолярен, и его введение приводит к перегрузке натрием.

Открытый массаж сердца рекомендуется при гиповолемической остановке кровообращения в сочетании с быстрым восполнением ОЦК; однако исход в случае его применения остается неудовлетворительным. После удачной СЛР больной должен находиться в ОИТ. Необходим контроль артериальных газов крови и электролитов, а также РГК.

Реанимация при беременности

До 25 нед беременности реанимация проводится по схеме, приведенной выше.

При сроке беременности 25—32 нед успешной реанимации в дорсальном положении пре- пятствует компрессия аорты и НПВ, поэтому СЛР проводится в латеральном положении.

При сроке беременности более 32 нед аорто-кавальная компрессия столь велика, что адекватная СЛР невозможна. Осуществляется неотложное кесарево сечение при проведении СЛР в положении на боку с продолжением реанимации, как у небеременных, после извлечения плода.

Реанимация новорожденных

Остановка кровообращения у новорожденных обычно возникает вследствие гипоксии и(или)

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативному вмешательству. Они входят в группу повышенного риска осложнений, однако их тщательное обследование и подготовка улучшают исход. Гипертен-зия, ИБС (с предшествующим инфарктом миокарда или без него), заболевания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые заболевания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст больных, сложность операций, а также разнообразие методов исследования ССС и их стоимость постоянно возрастают. Следовательно, необходимо выполнять лишь те исследования, которые дают точную информацию и способны повлиять на клиническое ведение больного.

 

История болезни

Гипертензия чаще всего бывает бессимптомной, а 25 % инфарктов миокарда могут быть немыми. Необходимо выяснить симптомы стенокардии (особенно нестабильной), наличие аритмий, лево- и правожелудочковой недостаточности, периферических сосудистых заболеваний и функциональных особенностей больного. Лекарственный анамнез, особенно увеличение или изменение дозировок длительно принимаемых лекарств, может дать некоторое объяснение выраженности предшествующего патологического процесса. Анестезия и операция, выполняемые менее чем через 6 мес после инфаркта, сопровождаются развитием повторного инфаркта в 6,5 % случаев, причем в 65 % с летальным исходом. Снижению частоты инфарктов способствует проведение интенсивного мониторинга и мощной лекарственной терапии.

 

Исследования

1. Артериальное давление. В предоперационный период следует регулярно измерять АД для получения достоверных данных.

2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях осуществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а также у всех пациентов старше 60 лет. Однако она лишь в 50 % случаев выявляет ранее перенесенный инфаркт; аритмии лучше выявляются при 24-часовом ЭКГ-мониторинге. Желу- дочковые экстрасистолы, особенно если они частые, политопные или типа “R на Т”, свидетель- ствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атриовентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочко-вой фибрилляции также указывают на тяжелую патологию миокарда. Может быть выполнена ЭКГ с нагрузкой. Показанием к углубленному обследованию служат возникающие при этом депрессия сегмента ST > 0,2 mV, ранняя депрессия ST, небольшое повышение АД и ЧСС или развитие гипотонии.

3. РГК. У 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиомегалии фракция выбро- са (ФВ) составляет < 50 %. Другие аномалии, требующие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желудочков и кальци-фикацию клапанов.

4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения структуры клапанов, тогда как эхокардиография в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку. Последняя исследует подвижность и функцию стенки миокарда, дает оценку объемов желудочков и фрак- ции выброса. Наибольший риск представляет наличие гипокинетических (а не акинетических) зон. Их функция скорее всего ухудшится в случае развития ишемии.

5. Радиоизотопное исследование. Возможно применение различных методов оценки острого инфаркта миокарда (технеций-99), старых ин-фарцированных тканей (таллий-201) и функции левого желудочка (технеций-99). При условии наличия у больного синусового ритма радиоизо- топная ангиография (с болюсным введением) и мультивалентное определение сердечного выброса обеспечивают отличную предоперационную оценку миокардиальной функции, причем относительно неинвазивно. Эхокардиография более информативна, если у больного фибрилляция предсердий.

6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет скорость сканирования, возможна динамическая оценка функции миокарда.

7. Ангиография. Она остается “золотым стандартом”, несмотря на инвазивность и связанные с ней осложнения и летальность. Ангиография должна проводиться строго по показаниям, но

обязательно перед аортокоронарным шунтированием.

Определение

Необходимо определить факторы риска развития степени риска значительных периоперативных сердечно-сосудистых осложнений. Они перечислены ниже в порядке убывания соответственно их значимости.

1. Третий тон сердца или повышенное давление в яремных венах.

2. Инфаркт миокарда в последние 3 мес.

3. Наличие аритмии.

4. Более 5 желуд очковых экстрасистол в минуту.

5. Хирургические операции на грудной клетке или брюшной полости.

6. Возраст более 70 лет.

7. Наличие аортального стеноза.

8. Тяжелое общее состояние больного.

9. Срочная операция.

 

 

Не менее важны и другие факторы, в том числе сахарный диабет, нестабильная стенокардия, OHM К в анамнезе и продолжительность операции. Среди определяемых параметров ССС наи- более ценным показателем является фракция выброса. Если ФВ < 40 %, следует весьма тщательно оценить необходимость операции. В подобных случаях при любом (но кратковременном) вмешательстве осуществляется мониторинг КДДЛЖ.

 

 

Дополнительная литература

Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., et at. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.— New England Journal of Medicine, 1977; 297: 845— 850.

Laurent P., Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with cardiac disease.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 13-17.

Rao T.L.K., Jacobs K.H., EI-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction.- Anesthesiology, 1983; 59: 499-505.

Смежные темы

Кардиохирургия (с. 192).

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

Гипертензия (с. 261).

Балльные системы оценки состояния больного (с. 411).