Принципы реанимационной помощи новорожденным общепринятые правила реанимации «A, B, C, D».

А- обеспечение проходимости дыхательных путей

В- обеспечение дыхания

С- поддержание циркуляции крови

D- введение медикаментов

Начальные этапы реанимации блок А (первые 20с жизни, после отсечения пуповины) включают в себя:

- выкладывание ребенка на столик с подогревом головой к специалисту, оказывающему помощь, для хорошей визуализации лица, грудной клетки и брюшной полости.

- обсушивание головы, груди, протирается спинка ребёнка (мокрая пеленка удаляется для уменьшения потери тепла), для стимуляции дыхания дополнительно по ходу процедуры обсушивания производят 1-2 постукивания по пяточкам.

- придание правильного положения со слегка запрокинутой головой, для облегчения свободного дыхания.

- санация верхних дыхательных путей, при отсутствии самостоятельного регулярного дыхания в первые 10 секунд жизни и большом количестве отделяемого, начинают с ротоглотки, затем носовых ходов, чтобы избежать аспирации содержимым ротоглотки при активации дыхания, продолжительность санации не более 5 секунд.

Подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 6 сек, результат умножается на 10, если ЧСС = 100 уд. в мин. и более никаких специальных действий не производится, ведётся наблюдение, стандартный уход. Если ЧСС менее 100 уд. в мин. немедленно начинают вентиляцию легких под положительным давлением с помощью мешка и маски, обеспечивая искусственное дыхание – блок В.

Лицевая маска, соответствующего размера, накладывается на личико, плотно закрывая край подбородка, рот и носик ребенка, она должна обеспечивать хорошую герметичность между лицом и мешком, не давить на глазки. Вентиляцию необходимо проводить с частотой 40-60 вдохов в минуту, соблюдая соотношение «вдоха» (сжатие мешка) и «выдоха» (расправление мешка) 1:2, по формуле: «вдох»- «два»- «три», «вдох»- «два»-«три», «вдох»- «два»-«три» и т.д. Первые 2-3 сжатия мешка необходимо сделать энергично, до срабатывания предохранительного клапана на мешке, т.е. создать давление в дыхательных путях до 40 см. Н2О столба, для расправления легких. В последующем глубину вентиляции контролируют по экскурсии грудной клетки ребенка, она не должна быть чрезмерной или недостаточной. Если в оказании помощи принимают участие два специалиста, второй может проводить аускультацию. В последующем через 30 сек. вентиляции, после 20-30 сжатий мешка, производят подсчет ЧСС за 6 сек., как описано выше, для оценки реакции новорожденного на проводимые реанимационные мероприятия. Своевременная и правильно проводимая вентиляция легких с помощью мешка и маски улучшает состояние у большинства новорожденных. При повышении ЧСС более 100 уд. в мин., исчезновении цианоза кожи, появлении самостоятельных, достаточных дыхательных усилий прекращают проведение ИВЛ, дают ребенку кислород «свободным доступом». Необходимо помнить, что конструкция саморасправляющегося мешка не позволяет осуществлять подачу кислорода «свободным доступом». Вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением может осуществляться сколько угодно долго, если ребенок самостоятельно не дышит, а сердцебиение не страдает. Однако, через 2-3 мин. такой вентиляции следует поставить зонд в желудок и оставить его открытым для предотвращения чрезмерного вздутия желудка. Следует в такой ситуации также подумать о возможной интубации трахеи, для большей надежности проведения ИВЛ и переводе на аппаратную вентиляцию.

Если же вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением не проводит к улучшению состояния, это может быть обусловлено:

-недостаточной герметичностью маски вследствие её неправильного положения или неправильного размера,

-обтурацией дыхательных путей мокротой или при неправильном положении ребенка,

-недостаточным давлением, создаваемым на вдохе.

Для устранения этих причин необходимо немедленно сделать следующее:

1. изменить положение маски – создать герметичность

2. изменить положение ребенка – разогнуть шею

3. повторно санировать дыхательные пути

4. увеличить давление на вдохе

И следует исключить аномалию развития такую как: атрезия хоан, синдром Пьера-Робена, опухолевидные образования носоглотки и ротовой полости. При этом возможно улучшение проходимости дыхательных путей с помощью постановки воздуховода или интубации трахеи.

Вентиляцию с помощью мешка и маски с положительным давлением при необходимости проводить реанимационные мероприятия, не проводят детям с пренатально установленной диафрагмальной грыжей или подозрением на ее наличие после рождения. Таким детям, на данном этапе реанимационных мероприятий, показана сразу интубация трахеи для обеспечения вентиляции. Необходимо повысить концентрацию кислородно-воздушной смеси до 60-100%.

Если ЧСС 60 уд. в мин. и ниже сразу после рождения или снизилась до такой в процессе реанимации, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца (НМС) для обеспечения циркуляции крови - блок С.

Вентиляцию с помощью мешка и маски не прекращают или начинают одновременно и проводят параллельно скоординировано с непрямым массажем сердца. При этом в неонатологии приняты два технических приема закрытого массажа сердца, сердце сдавливается между грудиной и позвоночником:

1. Два больших пальца обеих рук расположены рядом или друг на друге чуть ниже точки пересечения срединной линии тела и линии, проведенной между сосками (но не на мечевидном отростке), ладони охватывают грудную клетку по бокам, пальцы лежат под спинкой. Компрессионные усилия от больших пальцев направлены строго перпендикулярно навстречу среднему и безымянному пальцам рук.

2. Используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука подкладывается под спинку, таким образом, чтобы достигнуть наиболее эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Этот способ предпочтителен при проведении катетеризации пупочной вены, если у специалиста маленькие ладони и ими не удается обхватить грудную клетку ребенка.

Глубина компрессий должна ровняться 1\3 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка.

В проведении реанимации участвуют 2 специалиста. Тот, который проводит массаж, берет на себя обязанности координатора реанимационных действий, громко и четко отдавая команды. После начального 1-2 вдохов проводит 3 компрессии грудной клетки по формуле «один - и - два - и - три» командует:- «вдох», далее поддерживается такая же схема «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох» и т.д. Продолжительность цикла «один - и - два, - и - три - вдох» = 2сек. Для сохранения циркуляции, проводится 90 сжатий грудной клетки и 30 вдохов мешком, всего 120 событий в минуту. Через каждые 30сек. оценивают реакцию ребенка на проводимые мероприятия, сосчитывая ЧСС за 6сек., прекращая на это время массаж, но продолжая вентиляцию с помощью мешка и маски. Следует подумать об интубации трахеи и катетеризации пупочной вены, т.к. массаж сердца лишь на время улучшает состояние пациента и потребуется введение медикаментов, проведение развернутых реанимационных мероприятий - блок D.

Лекарства при оказании реанимационной помощи новорожденным вводятся через катетер в пупочную вену или через эндотрахеальную трубку (адреналин). Если ребенок заинтубирован, препарат вводят эндотрахеально, но внутривенный способ введения предпочтителен, т.к именно такой способ обеспечивает лучшую доставку препарата в точку приложения - миокард.

Адреналин вводят в разведении 1:10000 (1мл 0,1% адреналина гидрохлорида разводится изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия до 10мл), берётся 1 мл этого раствора и из него вводится расчетная доза 0,1- 0,3 мл\кг (что соответствует 0,01-0,03 мг\кг) массы ребенка. Препарат вводится быстро, одномоментно, вслед за ним катетер промывается 1-2мл 0,9% раствора хлорида натрия. Проведение закрытого массажа сердца и вентиляция легких не прекращаются и через 30сек. подсчетом ЧСС за 6сек. контролируется реакция на введение препарата. Если ЧСС возрастает > 60 уд. в мин., прекращают массаж сердца, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением. Если ребенок не был заинтубирован, можно произвести интубацию трахеи. При сохранении брадикардии < 60 уд. в мин. продолжают закрытый массаж сердца. Для устранения гиповолемии нужно подумать о введении внутривенно изотонического 0,9% раствора хлорида натрия. Если адреналин вводился эндотрахеально через интубационную трубку, необходимо произвести катетеризацию пупочной вены.

0,9% раствор хлорида натрия или раствор Рингера, или при кровопотере кровь 0(I)Rh(-) вводятся из расчета 10мл\кг внутривенно за 5-10мин. Если ситуация не улучшается, для коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза (pH<7,0), при хорошо налаженной искусственной вентиляции легких, так же внутривенно вводится 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 4мл\кг, в течение 2 минут.

Если у ребенка восстановилось хорошее сердцебиение, мышечный тонус, цвет кожи, но он не дышит, и есть указание на введение родильнице наркотических анальгетиков для обезболивания родов хотя бы за 4 часа до родов, для стимуляции дыхания ребенку внутривенно или эндотрахеально может потребоваться введение налоксона 0,1мг\кг.

Если медикаменты введены, а улучшения нет и ЧСС <60 или отсутствует, перепроверьте эффективность непрямого массажа сердца, интубации трахеи, вентиляции, введения адреналина. Рассмотрите еще раз возможность устранения гиповолемии и тяжелого метаболического ацидоза.

Подумайте об исключении таких состояний, как: пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, врожденный порок сердца.