При угрожающих состояниях у детей

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

 

Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.

 

Диагностика угрожающих состояний у детей включает:

- выявление прогностически неблагоприятных симптомов,

- объединение их в патологические синдромы,

- оценка степени тяжести больного;

- решение вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий (чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному).

 

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те сведения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка; сколько времени прошло с этого момента? (чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия).

В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.

 

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, брадипное или патологические типы дыхания.

Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное измерение АД (пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией). Рассчитывается «шоковой индекс» — соотношение частоты пульса и уровня систолического АД (у детей до 5 лет о шоке свидетельствует уровень индекса более 1,5; у детей старше 5 лет — более 1).

Нарушение периферического кровотока оценивается по комплексу показателей, в том числе прогностически неблагоприятным признакам: «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

 

У детей старше года определяется степень утраты сознания: при осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания - реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет (широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС). Если сознание сохранено, обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

 

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания, при необходимости, реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, при этом больной должен быть полностью раздет. Чем тяжелее состояние ребенка, тем больше необходимость первоочередного осмотра места (области) повреждения (заболевания). Физикальное обследование должно завершиться выявлением ведущего патологическо­го синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. Тяжесть Угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстренных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологического синдрома — содержание мероприятий первой помощи.

 

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Ошибки при оказании неотложной помощи

И их предупреждение

 

К ошибкам при оказании неотложной помощи относятся неправильные действия или бездействие медперсонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

 

Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. Диагностические ошибки проявляются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной педиатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, отсутствием условий, а главное - времени для обследования, динамического наблюдения и консультаций специалистов.

К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы:

1. Незнание.

2. Недостаточное обследование вследствие:

- недостаточных возможностей;

- недостатка времени;

- плохой техники.

3. Ошибки в суждении вследствие:

- нетипичного течения заболевания;

- сложившихся стереотипов;

- установки на безошибочность своего диагноза;

- предвзятости мнения;

- самолюбия и тщеславия;

- нелогичности выводов;

- нерешительности характера;

- стремления ставить особо «интересные» диагнозы;

- стремления не выходить за рамки «избитых» диагнозов и др. Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:

- не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;

- показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применены неверно (несвоевременно, неправильные доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

- назначены противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;

- использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций и др.

 

Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъективные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Самыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: назначение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, полипрагмазия, использование пресловутых лекарственных «коктейлей», чрезмерно быстрое внутривенное вливание сильнодействующих препаратов.

 

Тактические ошибки при оказании неотложной помощи - это ошибки определения преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.

 

Деонтологические ошибки заключаются в неумении врача найти контакт с больным ребенком, его родителями и близкими, недооценке значения психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.

 

С целью предупреждения ошибок при оказании неотложной помощи следует учитывать:

- тяжесть состояния больного;

- вероятность возникновения опасных для жизни осложнений;

- основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;

- непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;

- возраст больного ребенка;

- предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом.

 

Анализ случаев оказания неотложной помощи позволяет предотвратить ошибки и их повторы, а также отдаленных результатов лечения («Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний», Гиппократ).

 

Одним из методов предупреждения ди­агностических и лечебных ошибок в условиях жесткого дефицита времени является использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Их применение ограничено ввиду многообразия клинических проявлений заболевания и реакции организма больного ребенка на проводимую терапию. Поэтому в экстренных случаях лечение дол­жно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.