Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии

2. Антибактериальное лечение эмпирически:

· Внебольничная пневмония: цефалоспорины II – III поколения в/в (цефуроксим – 100 мг/кг/сутки; цефобид, цефотаксим, фортум 100 мг/кг/сутки + макролиды (эритромицин 40 – 50 мг/кг/сутки) или защищенные пенициллины в/в (амоксициллин – 45 – 90 мг/кг/сутки) или тиенам – 60 – 100 мг/кг/сутки в/в или меронем – 20 мг/кг/разовая – 3 раза в сутки или гримипинем 15 мг/кг/разовая – 3 раза в сутки – 60 – 100 мг/кг/сутки в/в.

· Внутрибольничная пневмония – защищенные пенициллины или цефалоспорины II – III поколения в/в + аминогликозиды III поколения (нетромицин – 4 – 7 мг/кг/сутки, амикацин – 15 – 20 мг/кг/сутки, или тиенам – 60 – 100 мг/кг/сутки в/в или меронем – 20 мг/кг/разовая – 3 раза в сутки или гримипинем 15 мг/кг/разовая – 3 раза в сутки – 60 – 100 мг/кг/сутки в/в.

· Аспирационные и вентиляционные пневмонии – цефалоспорины III поколения (фортум) + метрогил (7,5 мг/кг/разовая – 3 раза в сутки в/в или карбопенемы + метрогил в/в

· Атипичные пневмонии – макролиды (эритромицин) в/в капельно + метрогил в/в и циклоферон в/м – 6 – 10 мг/кг/разовая 1 раз в сутки №3 или карбопенемы

· Определение эффективности антибактериальной терапии через 48 часов по снижению температуры тела, уменьшению симптомов интоксикации, положительной динамики общего анализа крови (уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза).

· При малой эффективности антибактериальной терапии в/в капельно иммуноглобулины (иммуновенин, иммуноглобулин нормальный донорский человеческий, октагам, интраглобин, пентаглобин – 3 мл/кг/разовая, но не более 25 мл одномоментно.

 

3. Инфузионная терапия с целью детоксикации и восполнения ОЦК, коррекция гемоциркуляторных нарушений:

· Суточный обьем в/в вводимой жидкости не должен превышать 30 – 50 мл/кг

· Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2 – коллоиды – инфукол 6% – 10 мл/кг, одногрупная свежезамороженная плазма – 10 мл/кг, 10% альбумин – 10 мл/кг; кристаллоиды - 10% или 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до 2 месяцев – 4:1; 3 месяца – 1 год – 3:1; 1 – 3 года – 2:1; старше 3-х лет – 1:1.

· Дофамин 2-20 мкг/кг/мин (через центральный катетер) – 2 – 5 мкг/кг/мин – диуретический эффект; 6 – 9 мкг/кг/мин – кардиостимулирующий эффект; свыше 10 мкг/кг/мин – повышает системное АД

· Скорость инфузии 10 – 15 капель в минуту

· Проведение инфузионной терапии под контролем диуреза: при снижении объема мочи – 1% раствор лазикса – 1 – 2 мг/кг в/в струйно.

· Коррекция по электролитам: кальция глюконат 10% - 1 мл/кг/сутки и калия хлоридом 7,5% - 1-2 мл/кг/сутки

 

4. Коррекция острой дыхательной недостаточности:

· Поддержание проходимости дыхательных путей

· Оксигенотерапия

· С целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% раствор эуфиллина – 4 мг/кг в/в капельно

· Ингаляционная терапия с муколитиками: ацетилцестеин, амброксола гидрохлорида через небулайзер; ультразвуковые ингаляции с физиологическим раствором натрия.

· При ОДН III степени перевод на ИВЛ

Особенности лечения «атипичных» поражений легких - хламидийной, микоплазменной, пневмоцистной этиологии

1. Этиотропная антибактериальная терапия:

Макролиды

• эритромицин - 30 - 40 мг/кг сутки в/в капельно на физиологическом растворе - 3 раза в сутки - 3 дня с переходом на дачу азитромицина

• азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид)

Сульфаниламиды

• ко-тримаксазол (бисептол, гросиптол, бактрим, септрин).

Предлагается несколько способов назаначения антибактериальной терапии:

• 7 -14 дней постоянного введения (эритромицин, сумамед)

• метод прерывистой терапии - 3 цикла приема антибиотиков по 7 - 10 дней с перерывами между циклами 7-10 дней

• непрерывный прием в течение 21-28 дней

 

2. Иммунокоррекция:

• Интерфероны - реаферон, виферон.

• Индукторы интерферона - циклоферон, неовир. амиксин

• Метод аутотрансфузий ультрафиолетоблученной крови

• Метод внутривенного лазерного облучения крови

Энзимотерапия

• Креон

• Панкреатин

Биокоррекция

Витаминотерапия

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.

Основные причины

1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).

Клиническая диагностика

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия - как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.

Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии — на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка — сидя, при осмотре зева — темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии — отек надгортанника и надгортанного пространства.

Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии — см. соответствующие разделы.

Неотложная помощь

1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

 

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

 

3. При I степени стеноза:

· в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

· ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

 

4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II -Ш степень):

· оксигенотерапия;

· ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II -Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

· преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

· при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

 

5. При III-IV степени стеноза:

· оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

· преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

· вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

· при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.