Обструктивные формы бронхитов у детей

Термином «обструктивный бронхит» обозначают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции.

Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, при котором процесс локализуется в бронхиолах и мелких бронхах.

Механизм развития бронхиальной обструкции

При обструктивных бронхитах

В развитии бронхиальной обструкции при этом заболевании основную роль играют 3 механизма - воспалительные изменения слизистой оболочка бронхов и бронхиол, во многом специфичные для вызывающих заболевание вирусов. Это приводит к резкому сужению просвета мелких бронхов - увеличение продукции слизи, что является следствием воспалительного процесса в слизистой. Скопление слизи еще в большей степени сужает просвет бронха -бронхоспазм, который в значительно меньшей степени выражен при первом эпизоде и играет все большую роль при повторных эпизодах обструкции.

Эти формы бронхитов встречаются у детей первых четырех лет жизни, вызываются в 80% случаях риносинтициальными вирусами или вирусами парагриппа 3 типа. У детей старше 4-х лет в развитии обструктивного бронхита играют роль также микоплазменная инфекция и респираторные хламидиозы.

Бронхиальную обструкцию можно рассматривать как реакцию, защищающую легкие от попадания бактерий из верхних дыхательных путей в нижние, но как всякая болезнь адаптации, она может быть источником серьезных расстройств.

Клинические формы обструктивных бронхитов

Бронхиолит

Развивается чаще как первый эпизод бронхообсгрукции на фоне ОРВИ, Чаще болеют дети первого полугодия, редко, более старшего возраста. Отмечается сезонность заболевания в период эпидемических вспышек (весна, осень). В клинике бронхиолита ведущим является бронхообструктивный синдром, который характеризуется выраженной одышкой (до 70-80 дыханий в минуту) с затрудненным выдохом и вдохом, дистанцонными хрипами. участием в дыхании вспомогательной мускулатуры и кашлем. Обструктивный синдром при бронхиолите обусловлен инфекционно-воспалительным отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией и закупоркой бронхиол и бронхов слизистым секретом, в меньшей степени бронхоспазмом. Бронхообструктивный синдром развивается, как правило, на 3-4 день от начала ОРВИ, постепенно, протекает с катаральными явлениями в носоглотке и сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой тела. Параллельно одышке отмечается кашель - частый мучительный, приступообразный, сухой или влажный. Нередко выражена интоксикация. Тяжесть состояния обусловлена степенью дыхательной недостаточности. Ребенок бледен, выражен цианоз губ. носогубного треугольника, отмечается «кряхтящее» дыхание, слышны оральные хрипы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. При аускультации на фоне ослабленного дыхания с удлиненным, реже свистящим выдохом, выслушивается но всем легочным полям масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, как на вдохе, так и на выдохе. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка, снижена структурность корней. В периферической крови выявляется ускоренное СОЭ. умеренный лейкоцитоз, может быть нейтрофилез. но не характерна эозинофилия. При иммунологическом обследовании может быть выявлено снижение количества и функции Т-лимфоцитов, дисбаланс иммуноглобулинов А, М, G, однако уровень общего иммуноглобулина Е, как правило, нормальный. Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное.

Острый обструктивный бронхит

Заболевание чаще развивается у детей второго-третьего года жизни, чаще весной и осенью в период эпидемических вспышек острых респираторных вирусных инфекций. В клинике ведущим симптомом является бронхообструктивный синдром основным механизмом которого является бронхоспазм, который развивается постепенно на 3-4 день от начата ОРВИ, на фоне катаральных явлений в носоглотке, часто сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой тела. Клинически дыхательные расстройства характеризуются одышкой экспираторного или смешанного типа (число дыханий 50-60 в минуту), свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии («дистанционные хрипы»). Отмечается сухой приступообразный кашель. Грудная клетка вздута, перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука, при аускультации выслушивается с обеих сторон, по всем легочным полям, на фоне удлиненного выдоха масса сухих свистящих хрипов, часто в сочетании со средне- и крупнопузырчатыми. Тяжесть состояния определяется степенью дыхательной недостаточности при слабо выраженных симптомах интоксикации. На рентгенограмме органов грудной клетки определяются признаки вздутия легких. В периферической крови слегка ускоренное СОЭ, может быть лейкоцитоз, нейтрофилез. число эозинофилов обычно нормальное. При иммунологическом обследовании возможно снижение активности гуморального и клеточного иммунитета, однако уровень общего иммуноглобулина Е не повышен. Течение обструктивного бронхита благоприятное.

 

Основные клинические проявления БОС:

1. Одышка

2. Положение ортопноэ

3. Прерывистая речь

4. ЧДД >30:

<2 мес. >60

2 -12 мес. >50

1 - 5 лет >40

6-8 лет >30

5. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

6. Громкое, свистящее дыхание или полное отсутствие дыхательных шумов

7. Гиподинамия

8. Нарушение сознания: возбуждение, оглушенность

9. ЧСС >120 или брадикардия

2-12 мес. >160

1 - 5 лет >120

6-8 лет >110

10. ПСВ после приема бронходилятаторов <60%

11. Р_аО2 - 60 мм.pт.cт.

Р_аСО: - 45 мм.рт.ст.

Sat - <90%

Критерии тяжести обструктивных бронхитов

Оценка тяжести больного с обструктивным бронхитом или бронхиолитом включает как характеристику общетоксических симптомов, обусловленных видом вируса, вызвавшего заболевание, так и определение степени нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее частые PC- вирусная и парагриппозная инфекции протекают обычно в среднетяжелой форме с умеренной температурой (38-39'С) длительностью 2-3 дня. без выраженного токсикоза. Наличие токсикоза и изменений ЦНС более типично для гриппа и аденовирусной инфекции.

О тяжести обструкции можно судить по частоте дыхания и степени втяжения межреберий и эпигастрия. При наличии сильной одышки (более 70 дыханий в 1 мин) может уменьшаться выраженность свистящего дыхания за счет его поверхностного характера, что является неблагоприятным симптомом. О неблагополучии говорит и нарастание цианоза. Для оценки тяжести предложен ряд бальных таблиц типа приводимой ниже таблицы - шккалы Татя (1983), использование которой позволяет более точно оценить степень дыхательной недостаточности.

Признаки тяжести БОС (шкала Таля)

Баллы	ЧДД в мин.	Свистящее дыхание	Цианоз	Втяжение эпигастрия и межреберий
	До 30	Нет	Нет	Нет
	31-45	В конце вдоха	При крике	Сомнительные
	45-60	При аускультации	Периоральный	Умеренные
	>60	Слышно на расстоянии	Генерализованный	Сильные

2 -6 баллов - легкая обструкция

7- 9 баллов -умеренная обструкция

10-11 баллов - тяжелая обструкция

Алгоритм оказания интенсивной помощи при

бронхообструктивном синдроме:

На догоспитальном этапе

1. Укладка больного с приподнятым головным концом

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

3. Оксигенотерапия

4. Ингаляции B₂-агонистов короткого действия в сочетании с М-холинолитиками через небулайзер, или (вслучае невозможности использовать небулайзер) применять вышеперечисленные препараты в виде аэрозолей.

У детей младшего возраста возможно использование спейсера, при этом доза препарата увеличивается в 3 раза.

Беродуал – каждые 20 минут в течение часа 3-х кратно через небулайзер, при эффективности далее 4раза в сутки:

ü у детей до года – 5 капель на ингаляцию

ü у детей до 6 лет (вес до 22 кг) – 0,5мл (10 капель) на ингаляцию.

ü у детей старше 6 лет (вес более 22 кг) – 0,5-1,0 мл (10 – 20 капель) на ингаляцию.

5. При отсутствии небулайзера - Саламол Эко Легкое Дыхание (сальбутамол) – у детей с 4-х лет

6. Глюкокортикостероиды:

ингаляционно – будесонид (пульмикорт или буденит) по 0,25мл на ингаляцию через небулайзер, детям с 4-х лет - беклазон ЭЛД по 100мкг 2-3 раза/сутки (при отсутствии небулайзера); парентерально – дексаметазон, дексон – 0,5 мг/кг, в/в струйно.

7. Муколитическая терапия при получении положительного эффекта на бронхолитики:

амброксола гидрохлорид (лазолван, амбробене и т.д.):

ü у детей до 6 лет (вес до 22 кг) по 2 мл 1-2 раза в сутки ежедневно через небулайзер

ü у детей старше 6 лет (вес 22 - 44 кг) по 2 - 3 мл 1-2 ингаляции в сутки ежедневно через небулайзер.

На госпитальном этапе

1.Укладка больного с приподнятым головным концом

2.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

3.Оксигенотерапия

4.Ингаляции B₂-агонистов короткого действия в сочетании с М-холинолитиками через небулайзер, или (вслучае невозможности использовать небулайзер) применять вышеперечисленные препараты в виде аэрозолей.

У детей младшего возраста возможно использование спейсера, при этом доза препарата увеличивается в 3 раза.

Беродуал – каждые 20 минут в течение часа 3-х кратно через небулайзер, при эффективности далее 4раза в сутки:

ü у детей до года – 5 капель на ингаляцию

ü у детей до 6 лет (вес до 22 кг) – 0,5мл (10 капель) на ингаляцию.

ü у детей старше 6 лет (вес более 22 кг) – 0,5-1,0 мл (10 – 20 капель) на ингаляцию.

5. При отсутствии небулайзера - Саламол Эко Легкое Дыхание (Саламол ЭЛД) – у детей с 4-х лет

6. При отсутствии эффекта на b2 – агонисты - Эуфиллин - в/в капельное введение 2,4% раствора 4 раза в сутки или титрование на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы в разовой дозе 4-6мг/кг (20 мг/кг/сутки). При титровании в/в капельно, ежечасно 0,5 – 0,75 – 1,0 мг/кг/час до купирования бронхообструктивного синдрома.

6. Глюкокортикостероиды парентерально – дексаметазон, дексон – 0,5 мг/кг в/в струйно или в капельницу с эуфиллином – 2 – 4 раза в сутки.

7. Инфузионная терапия – стартовый раствор глюкоза 5% или физиологический раствор - 10 мл/кг в/в капельно. Далее глюкоза 5% - 10–15 мл/кг (разовая доза) в/в капельно с физиологическим раствором 10–15 мл/кг (разовая доза) в/в капельно - в соотношении 1:1.

Общий суточный объем в/в вводимой жидкости рассчитывается по номограмме Абердина с учетом ЖФП + жидкость текущих патологических потерь – на каждые 20 дыханий выше нормы – 15мл/кг/сутки. У старших детей рекомендуемый суточный объем в/в инфузии - 50 мл/кг/сутки, у младших - 20 мл/кг/сутки. Скорость инфузии – 30-45 мл/час.

8. Коррекция по электролитам - калия хлоридом 7,5% - 1-2 мл/кг/сутки

9. Муколитическая терапия при получении положительного эффекта на бронхолитики: амброксола гидрохлорид (лазолван, амбробене и т.д.):

ü у детей до 6 лет (вес до 22 кг) по 2 мл 1-2 раза в сутки ежедневно через небулайзер

ü у детей старше 6 лет (вес 22 - 44 кг) по 2 - 3 мл 1-2 ингаляции в сутки ежедневно через небулайзер.