Классификация степеней тяжести токсикоза

Степень тяжести	Клинико-лабораторные проявления
I степень	Ирритативно-сопорозное нарушение сознаниия. Бледность или «мраморность» кожи. Пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож. Конечности холодные на ощупь. Температура тела выше 38,6°). У детей первых месяцев жизни мо­жет бить гипотермия. Тахикардия. АД нормаль­ное или повышено. Тахипное, соотношение фаз вдоха и выдоха не изменено, если нет поражения дыхательных путей при ОРВИ. Физикальных изменений в органах грудной клетки нет. Может бить гепатоспленомегалия, олигурия. Лабораторно-респираторный алкалоз с метабо­лическим аидозом. Латентный ацидоз. Признаки усиления ПОЛ. Гипергликемия, реже гипогликемия. гипо- или гипернатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия.
Признаки перехода во II степень	Кома. Судороги. Отсутствие эффекта от сосудорасширяющих препаратов
ΙΙ степень	Кома I-II ст. Бледность, «мраморность» кожи, не исчезающая после введения сосудорасширяю­щих препаратов Гипертермия. Тахикардия. Ар­териальная гипотония, но максимальное АД выше 70мм рт ст. Акроцианоз, не уменьшающийся при оксигенотерапии. Одышка. Могут быть носо­вые кровотечения, микрогематурия, рвота «ко­фейной гущей» Лабораторно-смешанный ацидоз. Гипоксемия. Вторая стадия ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).
Признаки перехода в III степень	Снижение АД ниже 70 мм рт. ст. Отсутствие эффекта от повторного введения противосудорожных и жаропонижающих средств
III степень	Кома II-III, серии судорожных припадков. Бледно-цианотичная кожа. Симптом «белого пятна», стойкая гипертермия, но чаще гипотермия. Относительная брадикардия. АД меньше 70 мм рт. ст. Брадипноэ, патологические типы дыха­ния, кровотечение из мест инъекций. Анурия.. Лабораторно-декомпенсированный ацидоз, гипо-ксемия. ДВС III стадии

 

В зависимости от характера нарушения водно-электролитного
обмена при токсикозах у детей с кишечными инфекциями
различают:

соледефицитную (гипотоническую) дегидратацию;

вододефицитную (гипертоническую) дегидратацию;

изотоническую дегидратацию;

 

Клинические признаки дегидратации:

Система, орган, показатель	Вид обезвоживания
Вододефицитное (гипертоническое	Изотоническое	Соледефицитное (гипотоническое)
Нервная система	Общее беспокойство, жажда	Вялость, сомнолентность	Сопор, кома, судороги
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Тенденция к гипотермии
Кожа	Эластичная, теплая	Холодная, сухая, пониженной эластичности	Дряблая, холодная, с цианотичным оттенком
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Нередко покрыты слизью
Мышцы	Без изменений	Мягкие, тестообразные	Мышечные подергивания, низкий тонус
АД	Долго остается нормальным	Снижено или повышено	Низкое
Дыхание	Гипервентиляция, внезапные апноэ	Без особенностей	Медленное дыхание, в легких - влажные хрипы
ЖКТ	Частый, жидкий стул, изредка рвота	Анорексия, изредка рвота, стул со слизью	Рвота застойным содержимым, водянистый стул, парез кишечника
Диурез	Вначале нормальный	Уменьшен	Уменьшен
Относительная плотность мочи	1001-1018, позднее 1025-1035	Нормальная или слегка увеличена	Вначале высокая (выше 1025), затем 1010 и ниже
Количество эритроцитов (при отсутствии анемии)	Повышенное	Нормальное	Повышенное
Гематокрит (при отсутствии анемии)	Нормальный	Нормальный или повышенный	Повышенный

 

Лечение нейротоксикоза состоит из:

1. Адекватной инфузионной терапии с увеличением преднагрузки и конечного диастолического объема (реополиглюкин,альбумин, гидролизаты крахмала);

2. Назначение вазопрессоров с положительным инотропным эффектом, увеличивающих сердечный выброс, предупреждающих аритмию.

3. Вазодилятаторов улучшающих перфузию тканей (допамин 4-6 кг/кг/мин)

4. Антибактериальной терапии;

5. Иммунотерапии (антитела к эндогенным медиаторам);

6. Заместительной терапии (замещение факторов свертывания - свежезамороженная плазма, нативная плазма, тромбомасса);

7. Кортикостероидной терапии, снижающей общую реакцию организма на эндотоксины. уменьшает лихорадку, повышает сердечный выброс.

8. Симптоматическая терапия

Принципы лечения острого инфекционного токсикоза

I стадия—спазм периферических сосудов, ирритативно-сопорозное состояние

Сосудорасширяющие препараты	1.папаверин 2% 0,1 мл/год, дибазол 0,5% 0,2 2.эуфиллин 2,4% 0,05-0,1мл/кг 3.ганглиолитики: пентамин 5% или бензогексоний 1-2мг/кг (до1 года 0,1мл/кг, старше 1 года 0,4-0,5 мл/кг)
Дезагреганты	курантил 0,5%200-400 мл/кг
Водный режим	возрастная потребность в воде
Коллоидные препараты	реополиглюкин или ГЭК 15мл/кг
Респираторная терапия	повышенная концентрация кислорода

II стадия- кома, судороги, мраморность кожи, отсутствие реакции на сосудорасширяющие препараты

Нейролептики	допамин 2-4 мкг/кг в мин или аминазин 2,5% до 1 года 0,02мл/кг, 2-4 года 0,25мл/кг дроперидол 0,25% 0,1 мл/кг
Кортикостероиды	преднизолон 3% 0,1 мл/кг или дексаметазон0,5 мг/кг
Дезагреганты	курантил 0,5%200-400 мл/кг
Диуретики	Лазикс 2 мг/кг
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил 1-2 мкг/кг в мин
Водный режим	1/2-1/3 возрастной потребности в воде, из них ½- в/в (10% глюкоза с инсулином панангин)
Методы экстракорпоральной детоксикации	гемосорбция
Респираторная терапия	повышенная концентрация кислорода с положительным давлением на выдохе

III стадия- вялая кома, симптом «белого пятна» более 30 секунд, нет реакции на сосудосуживающие и противосудорожные препараты

Нейролептики	допамин 8 мкг/кг в мин после бикарбоната натрия 200 мг/кг
Кортикостероиды	преднизолон или дексаметазон 0,3мл/кг
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил 1-2 мкг/кг в мин
Водный режим	½ возрастной потребности в воде – всё в/в
Коллоидные препараты	свежезамороженная плазма 5-10 мл/кг свежая кровь
Методы экстракорпоральной детоксикации	гемосорбция или плазмаферез
Респираторная терапия	ИВЛ

 

Инфузионная терапия в детском возрасте

Осложненные формы пневмоний, острый гематогенный остеомиелит, перитонит, септикопиемия и другие тяжело протекающие заболевания, а также тяжелые травмы сопровождаются глубокими расстройствами кровообращения и обмена, характеризуются глубокими нарушениями гомеостаза. Лечение этих заболеваний сопряжено с продолжительной инфузионной терапией, которая основана на точном расчете необходимого суточного объема жидкости и патогенетически оправданном выборе необходимых растворов. Объем необходимой жидкости на сутки складывается из объема "жидкости поддерживания" (ОП), равного обьему суточной физиологической потребности в жидкости, объема жидкости возмещения обезвоживания (ОВО), равного выявленному на момент осмотра обьему дефицита жидкости, и объема жидкости текущих патологических потерь (ОТПП), который слагается из объемов жидкостей, теряемых больным ребенком с перспирацией, рвотой, поносом, а также в виде отделяемого по зондам и дренажам.

Определение физиологических потребностей ребенка в воде и расстройств водно-электролитныхэлектролитах: с этой целью обычно пользуются разработанными таблицами или номограммой Aberdeen.

Физиологические потребности детей в воде и энергии

инградиент	новор.	1-3 мес	4-6 мес	7-9 мес	10-12-мес	1-3 г.	4-6 лет	7-9 лет	10-12 лет
Вода мл\кг\сут	100-150	140-160	130-155	125-150	120-135	110-125	90-110	75-90	65-85
Энергия ккал\кг\сут	90-120	90-120	85-115	80-115	80-105	80-100	80-90	70-85	70-80
Аминокислоты г\кг\сут	2-2,5	1-2,0	1-2,0	1-2,0	1-2,0	1-2,0	1-2,0	1-2,0	1-2,0
Глюкоза г\кг\сут	12-18	12-18	12-18	12-18	12-18	15-16	14-15	13-14	10.дек

Основой объема поддерживания (ОП) является 10% раствор глюкозы с солями K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺. Иногда по показаниям сюда включают кристаллоидные и коллоидные растворы (Рингера, реополиглюкин, белковые и проч.). Анализ причин и путей потери жидкости дает возможность предположить характер нарушений. Рвота, диарея, парез кишечника, тяжелая механическая травма, ожоги, сочетание потерь из ЖКТ с усиленной перспирацией, а также избыточное применение диуретиков приводит к соледефицитному или изотоническому обезвоживанию. Гипертермии и гипервентиляции любого происхождения, а также гипотоничная моча - к вододефицитному.