Профилактика и лечение задержки роста.

• Коррекция метаболического ацидоза.

• Коррекция нарушений минерального обмена и активноелечение почечной остеодистрофии.

• Увеличение калорийности питания.

• У детей с III и IV стадиями ХПН, задержкой роста ниже 3-ей перцентили применяется рекомбинантный гормон роста (соматотропин). Препарат используется у пациентов, не достигших половой зрелости, в дозе 4 ЕД/м2/сут п/к 6-9-12 мес.

 

4. Лечение анемии. Показанием к лечению анемии можно считать уровень гемоглобина крови 110-100 г/л.

• Эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпокрин и др.) в фазу коррекции 50 – 150 МЕ/кг массы тела п/к или в/в 3 раза в неделю. Цель лечения — достижение уровня гемоглобина 110-120 г/л, в поддерживающую фазу доза снижается на 25-50%, вводится 3 раза в неделю в/в или 1 раз в неделю п/к.

Дарбэпоэтин альфа (аранесп) 0,45 мкг/кг вводится п/к или в/в 1 раз в неделю или 0,75 мкг/кг п/к 1 раз в 2 недели.

• Восполнение дефицита белка, фолиевой кислоты (0,25 мг/кг/сут. – детям до года, 2,5 мг/сут. – детям до 5 лет, 5мг/сут. – детям старше 5 лет), вит В6 (10мг/сут.), В12 (30-100 мкг 3раза в неделю в/в после гемодиализа).

• Восполнение дефицита железа в дозе 3—6 мг/кг/сут по элементарному железу (мальтофер, мальтофер – фол, феррум лек и др.), при плохой усвояемости препараты железа вводятся парентерально (венофер, феррум-лек).

 

Лечение метаболического ацидоза.

• Диета с ограничением кислых валентностей, употреблением фруктов, цитрусовых (содержат цитраты).

• Для ощелачивающей терапии используют цитрат натрия (97г цитрата в 500 мл воды – 15 мл этого раствора обеспечивают 25 ммоль оснований), бикарбонат натрия внутрь, доза подбирается индивидуально под контролем КОС.

• При тяжелом ацидозе (SB менее 15-12 ммоль/л) коррекция производится в/в введением гидрокарбоната натрия из расчета С =1/3 х M х ВЕ, где С – объем 4% р-ра соды, M – масса тела больного (кг), ВЕ-дефицит оснований (ммоль/л).

 

Лечение интоксикации.

• Цель консервативной терапии интоксикации – активизация деятельности органов и систем, способных выводить токсины. Необходимо следить за регулярным стулом – 1-2 раза в сут.

• С целью выведения шлаков – слабительные: ксилит, сорбит 0,8-1,5г/кг/сут в 3 приема за 1,5 часа до еды в 100-150мл воды, подсолнечное, оливковое масло 30-50 г/сут.

• Селективные энтеросорбенты – фосфатсвязывающие препараты – кальция карбонат (ацетат) 50 мг/кг/сут в 3-4 приема.

• Гигиенические ванны.

 

Лечение артериальной гипертензии.

• Соблюдение водно - солевого режима, адекватный режим диализа.

• Медикаментозную терапию следует начинать с назначения малых доз одного препарата, пролонгированного действия. При отсутствии эффекта его дозу увеличивают или переходят к комбинированной сначала двух-, а при отсутствии эффекта - к трех- компонентной терапии.

У детей с ХПН начинать терапию наиболее целесообразно с ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. У пациентов со СКФ менее 20 мл/мин. антигипертензивную терапию следует начинать с блокаторов кальциевых каналов.

Лекарственные средства, применяемые при лечении артериальной гипертензии у детей с ХПН

Ингибиторы АПФ:
Каптоприл	0,1-0,5 мг/кг х 2-3 р/сут
Эналаприл	0,1-0,2 мг/кг х 1-2 р/сут
Фозиноприл	5-20 мг/сут за 1 прием (подростки)
Блокаторы Rc к ангиотензину:
Лозартан	0,7-1,4 мг/кг/сут за 1 прием
Антагонисты кальция:
Амлодипин	2,5-5,0 мг/сут за 1 прием
Верапамил	20 - 80 мг/сут за 2-3 приема
В-блокаторы:
Пропранолол	1-2 мг/кг/сут за 2-3 приема
Метопролол	1-2 мг/кг/сут за 1-2 приема
Диуретики:
Фуросемид	0,5 – 2 мг/кг/сут за 1-2 приема
Гидрохлоротиазид	1-3 мг/кг/сут за 2 приема
Индапамид ретард	1,5 мг/сут(подростки)

 

• Лечение гипертонических кризов у детей с ХПН:

Антагонисты кальция:	нифедипин 0,25 мг/кг каждые 4-6 часов сублингвально или парентерально адалат 1-5 мг за 4-8 часов 1 раз в день
Вазодилататоры	нитропруссид натрия 0,5-10 мкг/кг/мин в/в медленная инфузия 10-15 мин
	нитроглицерин 5-50 мкг/мин в/в 10-15 мин
	гидралазин 0,15 – 0,2 мг/кг в/в, при осутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов до максимальной 1,5 мг/кг в/в
Диуретики	фуросемид 1-5 мг/кг/сут (если есть диурез)
Ингибиторы АПФ	каптоприл от 0,3-0,5 до 5 мг/кг/сут внутрь в 3 приема

Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного, чтобы не страдало кровоснабжение жизненно важных органов

Стандарт показаний к гемодиализу:

Показания к началу заместительной терапии у детей с ХПН

· Появление симптомов и осложнений уремии: перикардита, тошноты, рвоты; некупируемая высокая артериальная гипертензия, рефрактерные к терапии отеки, тяжелый ацидоз, нейропатии, выраженная белково-энергетическая недостаточность при СКФ менее 15-20 мл/мин х 1,73 м².

· Перегрузка жидкостью с нарушением гемодинамики и отеком легких;

· Уремическая интоксикация (мочевина сыворотки крови > 24 ммоль/л; креатинин сыворотки >0,5 ммоль/л);

· Гиперкалиемия > 7,5 ммоль/л;

· Ацидоз (рн крови < 7,2 и дефицит оснований более 12);

· Отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения, нарастание неврологической симптоматики и судорожный синдром.

· (для начала диализной терапии достаточно наличия нескольких указанных признаков).

· Терминальная стадия ХПН, которой соответствует уровень креатинина

более 300 мкмоль/л у детей до 2-х лет,

более 500 мкмоль/л у детей от 2 до 7 лет,

более 700 мкмоль/л у детей старше 7 лет.

Требования к результатам лечения

Отсутствие прогрессирующего повышения уровня креатинина и мочевины в крови, отсутствие анемии, остеодистрофии и другигих осложнений ХПН, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.

 

Медикаментозная терапия ХПН

- энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, неосмектин, лактофильтрум, смекта, ионообменные смолы);

- щелочное питье, клизмы с 2% растворов натрия бикарбоната;

- препараты железа: феррум-лек для в/м введения, рекормон п/к;

- эритропоэтин (эпрекс) по 150 МЕ/кг/сут. п/к 3 раза в неделю – курс лечения 3 нед., в течение года повторные курсы;

- при прогрессировании анемии и снижении Hb < 60 г/л – гематрансфузии эритроцитарной массы;

- при гиперкалиемии: сорбистерил 5-10 г ежедневно в 150 мл воды или препараты кальция (кальций-Д₃-никомед, комплексные препараты кальция);

- при гипокалиемии – аспаркам, панангин;

- гипотензивные препараты при повышенном АД (гидрохлортиазид по 1 мг/кг/сутки, гидролазин – 1-2 мг/кг/сут., каптоприл 0,3 мг/кг/сут.);

- при остеодистрофии – антациды (алюминия гидроокись или алюминия карбонат) – индивидуально; препараты кальция и витамина D₃;

- антиоксиданты (витамины Е, С, А);

- дезагреганты;

- по показаниям сердечные гликозиды;

- гепатопротекторы (эссенциале, лецитин, омега 3 жирные кислоты);

- леспефлан, пилозурил;

- коррекция дизбактериоза (эубиотики, фатотерапия);

- иммуномодуляторы;

- бальнеотерапия;

- санация хронических очагов инфекции;

- массаж.

 

При прогрессирующем снижении функции почек – гемодиализ или перетониальный диализ.

 

 

Продолжительность стационарного лечения:

ХПН – более 30 дней

Требования к результатам лечения и критерии выписки

­ Исчезновение экстраренальных проявлений.

­ Исчезновение симптомов интоксикации.

­ Положительная динамика лабораторных показателей.

­ Отсутствие осложнений.

Стандарты диспансеризации

Диспансерное наблюдение проводится до передачи во взрослую сеть.

 

 

Почечная колика

 

Почечная колика развивается чаще всего вследсвие острой окклюзии верхних мочевых путей конкрементом. Может возникнуть у больного с гидронефрозом, при новообразованиях почки и мочеточников, при апостематозном нефрите, реже – при нефроптозе. Существуют и другие причины. Например, почечную колику могут вызвать дискинезии мочевыводящих путей. Боли в области поясницы нередко сочетаются с гематурией.

 

Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, ависана (в таблетках по 0,05г) внутрь по 1-2 таб.3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (промедол, пантопон и др.). Показаны теплые ванны. Применяется внутрь баралгин по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин, при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04г.

 

При снятии приступа почечной колики ребенку показано полное нефроурологическое обследование.ефроптозе. больного с гидронефрозом, при новообразованиях почки и мочеточников, при апостематозном нефрите, реже - при система