Кетоацидотической и гипогликемической комы

Показатель	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Развитие	Относительно медленное, дни	Внезапно, минуты
Голод	Тошнота, анорексия	+ + +
Жажда	+ + +
Мускулатура	Гипотонус, никогда не бывает судорог	Гипертонус, тремор
Кожа	Сухая	Влажная
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное
Зрачки	Расширены, реже узкие	Расширены
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный или повышен
Другие ориентиры	Боли в животе	Пределириозное состояние (часто во взрослом состоянии путают с алкогольным опьянением). Возможна неврологическая симптоматика

Клинические проявления ДКА:

- Дегидратация;

- Учащенное, глубокое, шумное дыхание (Куссмауля);

- Тошнота, рвота и боли в животе, имитирующие «острый живот»;

- Прогрессирующее оглушение сознания до его потери;

- Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

- Неспецифическое повышение сывороточной амилазы;

- Лихорадка только при присоединении инфекции.

Степень тяжести ДКА:

- Легкий – венозный рН < 7.3 или бикарбонат < 15 ммоль\л;

- Умеренный - рН < 7.2 или бикарбонат < 10 ммоль\л;

- Тяжелый – рН < 7.1 или бикарбонат 5 ммоль\л.

Цели терапии:

- Коррекция дегидратации;

- Коррекция ацидоза и устранение кетоза; Восстановление уровня глюкозы крови;

- Избежать осложнений терапии;

- Выявить и провести лечение любых отягощающих факторов.

Лабораторные показатели,

Типичные для гиперосмолярной комы

Гликемия	33 - 56 ммоль/л
Осмолярность	> 350 мОсм/л
Nа^+ и К^+	Плазменные показатели варьируют, при этом имеется абсолютный дефицит
Газовый состав крови	Ацидоз; рН обычно не падает ниже 7,3
Лактат	При периферической гипоперфузии и шоке может быть значительно повышен
Кетоновые тела	В норме, в отдельных случаях незначительное повышение
МВ - КФК, КФК	Уровни повышены как результат миолиза, централизации кровообращения и гипоперфузии
Нарушение свертываемости	Повышение вязкости крови на фоне гипоперфузии, ДВС-синдром
Высокий гематокрит	Результат гемоконцентрации

Осмолярность (мОсм/л) = 2 [Nа+ + К+ (ммоль/л)] + гликемия (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,3 х общий белок (г/л)

Лабораторный контроль

1. Анализ крови (глюкоза) - 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль, затем 1 раз в 2-3 часа.

2. Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке).

3. ОАК, ОАМ - 1 раз в 2-3 сутки.

4. Na, К в плазме - 2 раза в сутки.

5. Креатинин - 1 раз в 3 сут.

6. Газоанализ + рН капиллярной крови - 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Алгоритм лечения ДКА (на основании «Консенсуса ISPAD по клинической практике» 2009 года)

- Используются кристаллоидные, а не коллоидные растворы.

- Объем жидкости составляет 10 мл\кг\час в течение 1-2 часов под контролем циркуляторного и клинического статуса (обычно достаточно 1 часа). У редких пациентов в состоянии шока используются болюсы солевых растворов в дозе 20 мл\кг, которые вводятся так быстро, как только возможно, с последующей оценкой состояния больного (в этих случаях инсулин не вводится в течение 1-2 часов). Затем жидкость вводится равномерно в течение суток.

- Начинаем введение жидкостей с 5% глюкозы, так как при введении жидкости и инсулина уровень сахара в крови снижается, а при гликемии 13-17 ммоль\л рекомендуется к терапии подключать глюкозу.

- Растворы 5-10% глюкоза и 0.9-0.45% раствор хлодида натрия чередовать по 200 мл.

- Соотношение глюкозо: солевых растворов:

При гликемии свыше 14 ммоль\л = 1: 2;

При гликемии 10-14 ммоль\л = 1: 1;

При гликемии ниже 10 ммоль\л = 2: 1

Чаще всего используется соотношение 1: 1

 

Принципы заместительной терапии жидкостями и солями:

Объемы вводимой жидкости для регидратации

Масса тела в кг	Поддерживающие дозы мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/час

 

- Замещение дефицитов должно производится растворами, тоничность которых равна или больще 0.45% солевого раствора с добавление хлорида калия, фосфата калия или ацетата калия.

- Введение препаратов калия проводится под контролем калия сыворотки крови, если невозможно провести немедленное определение уровня калия в сыворотке, то ориентируются по ЭКГ.

Признаки гипокалемии: уплощение зубца Т, увеличение интервала QT, появление U- волн.

-Начальная концентрация калия в инфузате должна быть 20-40 ммоль\л, затем заместительная терапия проводится под контролем калия в сыворотке крови.

-Максимальная скорость введения калия 0.5 ммоль\кг\час.

-Если гипокалемия сохраняется, несмотря на максимальную скорость замещения препаратами калия, можно уменьшить скорость введения инсулина.

Фосфаты теряются вследствие осмотического диуреза. Клинически значимая гипофостатемия отмечается, если в\в терапия без приема пищи длится более 24 часов.

-Коррекция необходима при сочетании тяжелой гипофосфатемии с необъяснимой слабостью.

-Используются соли фосфата калия (20 ммоль\л в инфузате) под контролем уровня кальция крови, чтобы избежать развития гипокальцемии.

Борьба с ацидозом

Инсулинотерапия останавливает образование кетокислот.

Лечение гиповолемии улучшает перфузию тканей и почечную функцию, увеличивая экскрецию органических кислот.

-Щелочные растворы показаны с тяжелой ацидемией (рН < 6.9) со сниженной сократимостью миокарда и периферической вазодилатацией.

-Назначение бикарбоната не рекомендовано, если у пациента нет выраженного ацидоза.

-По показаниям назначают терапию с осторожностью в дозе 1-2 ммоль/кг в течение 60 минут.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия необходима для нормализации глюкозы в крови и супрессии липолиза и кетогенеза.

- Инсулин короткого или ультракороткого действия вводится В\В методом титрования (В\В болюс в начале терапии не нужен, может увеличиться риск отека мозга) – в дозе 0.05-0.1 ед.\кг\час под контролем гликемии.

-Целевой уровень гликемии не менее 10-12 ммоль\л до разрешения ДКА.

-Если уровень гликемии ниже 10 ммоль\л или отмечается высокая скорость снижения сахара крови – более 5 ммоль\л\час, - скорость титрования инсулина необходимо снизить в 2 раза: 0.025-0.05 ед\кг\час и может быть необходимо использовать 10% глюкозу для профилактики гипогликемии (отека мозга).

Для предотвращения ДВС-синдрома, улучшения реологических свойств крови допустимо в первые сутки лечения вводить 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

С целью лечения или профилактики воспалительных заболеваний назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней.

После выведения больного из кетоацидоза назначают щадящую диету, богатую углеводами, белками, калием. Жиры из рациона питания исключаются минимум на неделю.

Отек головного мозга

Повышенный риск отека мозга:

-молодой возраст (особенно дети до 5 лет);

-впервые выявленный СД или недавно выявленный СД;

-большая длительность клинической смптоматики ДКА.

Факторы риска развития отека мозга при диагностике или терапии ДКА:

-выраженная гиперкапния;

-повышенный уровень мочевины при первичном обследовании;

-тяжелый ацидоз при первичном обследовании;

-терапия бикарбонаом для коррекции ацидоза;

-«затухающее» повышение уровня натрия в ходе терапии;

-большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 часа;

-инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии солевыми растворами.

Лечение отека головного мозга:

Начать терапию как только возникнут подозрения о развитии осложнения;

Уменьшить объем вводимой жидкости на треть;

Назначить манитол в дозе 0.5-1 г\кг В\В в течение 20 минут и повторить назначение, если нет реакции через 30 мин. – 2 часа от момента введения;

Гипертонический солевой раствор (3%) 5-10 мл\кг в течение 30 минут, может быть альтернативой манитолу или терапией второй линии, если нет первичной реакции на манитол; манитол или гипертонический раствор должны быть доступны у постели больного;

Поднимите изголовье кровати.

Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности, но активная гипервентиляция не показана.

 

Сравнительная характеристика ком

При сахарном диабете

Показатель	К О М Ы
кетоацидоти-ческая	гиперосмо-лярная	лактатацидо-тическая	гипоглике-мическая
Возраст	Любой, чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой
Развитие комы	Постепенное (3-4 дня). Возможно 10-12 часов	Постепенное (10-12 дней)	Чаще быстрое	Быстрое
Анамнез	Впервые выявл. диабет или течение диабета лабильное. ИЗСД	Впервые выявленный диабет или легкая форма ИНЗСД	ИНЗСД часто в сочетании с заболеваниями сопровождаю-щимися гипоксией	Чаще ИЗСД, лечение инсулином
Дыхание	Типа Куссмауля	Частое поверхностное	Типа Куссмауля	Нормальное или слегка учащенное
Кожные покровы	Сухость, снижение тургора	Сухость и снижение тургора резко выражены	Сухость	Кожа влажная
Тонус глазных яблок	Понижен	Резко понижен	Слегка понижен	Повышен
АД	Сниженное или значительно сниженное	Значительно снижено, коллапс	Значительно снижено, коллапс	Нормальное
Запах ацетона изо рта	Резко выражен	Отсутствует или небольшой	Отсутствует	Отсутствует
Пульс (РS)	Учащенный	Учащенный, мягкий	Учащенный, мягкий	Учащенный
Клинические признаки дегидратации	Достаточно выражены	Резко выражены	Выражены незначительно	Отсутствуют
Суточный диурез	Полиурия	Полиурия, переходящая в олигурию	Олигурия, анурия	Нормальный
Гликемия	Повышена	Резко повышена	В норме или умеренно повышена	Резко снижена
Кетонемия	Резко повышена	В норме или умеренная	В норме или умеренная	В норме
рН и бикарбонат крови	Снижены	В норме или умеренно снижены	Резко снижены	В норме
Лактат крови	Умеренно повышен	В норме или умеренно повышен	Резко повышен	В норме
Мочевина крови	В норме или значительно повышена	Повышена	Умеренно или значительно повышена	В норме
Объем циркулирующей крови	Резко снижен	Резко снижен	В норме или умеренно снижен	В норме
Содержание Nа^+ в сыворотке	Норма или умеренно повышено	Резко повышено	В норме	В норме
К^+ в сыворотке	В норме или умеренно повышено	Умеренно повышено	В норме	В норме
Осмолярность плазмы	Повышена	Повышена значительно	В норме или умеренно повышена	В норме

 

Гипотиреоз

 

Фенотип больного характеризуют одутловатое лицо, растрепанные волосы, широкие ладони, прохладная, сухая, цианотичная кожа, маленький родничок, огромный язык, низкий голос, паховая или пупочная грыжа, отмечаются запоры, врожденная или затянувшаяся желтуха, адинамия, хорошая прибавка массы тела, несмотря на очень плохую сосательную активность ребенка. При длительно существующем врожденном или приобретенном гипотиреозе и отсутствии лечения замедляются темпы роста, полового созревания и умственного развития, возникает анемия.

При гипотиреоидной коме развивается гипотермия, гипотензия и брадикардия, гиповентиляция, гипонатриемия, гипогликемия, нарушения сознания.