Острая сердечно-сосудистая недостаточность

 

При сборе анамнеза врач должен установить: указания на травму, желудочно-кишечное кровотечение, рвоту, диарею, повышение температуры тела, озноб или симптомы нарушения сердечно-легочной функции, такие как одышка;

• наличие у ребенка признаков шока, токсикоза, приобретенного кардита, острого отравления;

• наличие у ребенка сердечной аритмии, состояний, обусловленных расстройствами коронарного кровообращения (асфиксия новорожденных, аномалии отхождения коронарных сосудов, болезнь Кавасаки, ОРВИ);

• наличие повреждения органов грудной клетки с дыхательной недостаточностью;

• наличие наружного или внутреннего кровотечения.

При клиническом осмотре врач должен определить:

• болевой синдром;

• наличие первичного очага поражения;

• кожные покровы: цвет, эластичность, влажность, температура, потоотделение;

• видимые слизистые: цвет, влажность, саливация;

• состояние периферических вен и вен шеи;

• пастозность и отечность тканей;

• состояние кровообращения: нарушение периферического кровообращения, частота, характер, ритмичность пульса, тоны сердца, артериальное давление, акроцианоз;

• температуру тела;

• состояние дыхательной системы: одышка, соотношение частоты дыхания и сердечных сокращений, физикальные данные;

• нарушения центральной нервной системы: беспокойство, возбуждение, заторможенность, сопор, кома, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, судороги;

• функциональное состояние желудочно-кишечного тракта: аппетит, рвота, срыгивания, тошнота, парез кишечника, размеры печени и селезенки;

§ функцию почек: частота и объем мочевыделений.

Обморок

 

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

По степени тяжести выделены предобморочные состояния, простые и судорожные обмороки.

Характерны ощущения дурноты, головокружение, тошнота, при этом развивается резкая бледность, иногда тоническая релаксация, приводящая к неустойчивости, покачиванию и падению головы на грудь. Длительность предобморочного состояния обычно превышает несколько секунд.

При простом обмороке, особенно вазомоторного типа, нередко наблюдаются предвестники в виде общей слабости, холодного пота, потемнения в глазах, шума в ушах и голове, неприятных ощущений в эпигастральной области. Сам обморок характеризуется нарушением сознания, общей атонией, расширением зрачков, отведением глазных яблок кверху. Пульс нитевидный, артериальное давление низкое.

При судорожном обмороке присоединяется тоническое напряжение мышц длительностью в несколько секунд, чаще всего разгибательного типа. Отдельные клонические подергивания мышц могут предшествовать их тоническому напряжению или следовать за ним. В редких случаях может быть непроизвольное мочеиспускание.

По механизму развития выделяют варианты обмороков:

1. Вазовагальные (вазодепрессорные) обмороки.

Наиболее распространенная форма обморочных состояний. Особенно часто они возникают у детей с ортостатической гипотонией (преимущественно вазомоторного типа). Среди причин, непосредственно вызывавших такие обмороки у детей, можно выделить эмоциогенные и психогенные воздействия.

Развитие вазомоторного обморока связано с внезапным падением артериального давления. Сердечная деятельность нарушается вторично. Соответственно при обследовании больного во время вазомоторного обморока вначале можно отметить отчетливое падение артериального давления, учащение сердцебиений и ослабление силы сердечных сокращений. У детей наблюдаются преимущественно вазомоторные обмороки, развивающиеся по типу острой периферической сосудистой недостаточности.

Возникают такие обмороки в вертикальном положении ребенка. Обмороку нередко предшествуют легкие головокружения, головные боли, общая слабость, потливость, иногда рвота, одышка, мелькание перед глазами, затуманивание зрения. Во время обморока сохраняется бледность, кожа холодная, покрытая потом. Пульс слабый, иногда не прощупывается, тонус мышц низкий, глубокие рефлексы заторможены, хотя вызвать их можно, зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Потеря сознания неглубокая и длится от нескольких секунд до несколько минут. Судороги и непроизвольное мочеиспускание очень редки. С принятием горизонтального положения сознание довольно быстро восстанавливается, улучшается цвет лица, пульс и артериальное давление приходят к исходным цифрам и даже несколько превышают нормальные. Непродолжительное время после обморока отмечаются слабость, тошнота, учащенное мочеиспускание.

2. Обморок вагусного типа, развитие которого объясняется первичным резким замедлением частоты сердцебиений вплоть до асистолии (остановки сердца) на несколько секунд, вторично сопровождающимся падением артериального давления.

Вагусные обмороки (по типу острой сердечной недостаточности) встречаются у детей редко. Они наступают часто совершенно внезапно (более внезапно, нежели вазомоторные); потеря сознания обычно более продолжительна. В течение нескольких секунд перед потерей сознания ребенок может испытывать легкое головокружение, тошноту, затуманивание зрения, неприятные ощущения в эпигастральной области. Потеря сознания сопровождается падением ребенка и нередко тоническими судорогами, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Дыхание на некоторое время может прекратиться; отмечается резкая потливость. Вагусные обмороки сопровождаются довольно глубокой потерей сознания, судороги при них наблюдаются значительно чаще, чем при вазомоторных обмороках. В горизонтальном положении больные не сразу приходят в сознание. Оно возвращается обычно более медленно, и в течение нескольких часов остаются общая слабость, разбитость, тяжесть в голове, легкое головокружение. При осмотре во время обморока обращают на себя внимание брадикардия и низкое артериальное давление.

3. По типу ортостатической гипотензии. Ортостатическая гипотония обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических механизмов, возникает при переходе в вертикальное положение или при длительном стоянии. Наблюдается у детей пониженного питания и на фоне тяжелого заболевания или травмы в основном на фоне гиповолемии разного генеза (при рвоте, кровопотере, повышенном диурезе, дегидратации), а также медикаментозной терапии (гипотензивными средствами, фенотиазинами и др.).

4. Гипервентиляционный - после продолжительного углубленного и учащенного дыхания.

5. Истерический или нейрогенный - при истерии, неполная потеря сознания и выраженные вегетативные нарушения.

6. Кашлевой - возникает на высоте приступа кашля, чаще при хронической сердечно-легочной недостаточности.

7. Обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса.

Дифференциальную диагностику проводят с эпилептическим припадком и коллапсом.

Отличительные признаки обморока:

- отсутствие внезапности потери сознания; наличие продромального периода в виде внезапной слабости и головокружения, шума в ушах, потемнения в глазах, тошноты и иногда рвоты;

- больной не причиняет себе ранений, не прикусывает язык, не бываетнепроизвольного отхождения кала и мочи;

- сознание теряется на несколько секунд или минут;

- зрачки расширены, реакция на свет слабая;

- бледность кожи и слизистых, холодный пот, дыхание замедленное и поверхностное, тоны сердца приглушены, пульс нитевидный, гипотензия, тахи- или брадикардия;

- если ребенка быстро уложить с несколько опущенной книзу головой, то после глубокого вдоха обморок прекращается;

• после обморока, несмотря на то, что дети ощущают слабость, они несонливы, ориентированы, не жалуются на разбитость и сильную головную боль, нет ретроградной амнезии, как при эпилептическом припадке;

• в качестве последствий обморока может быть непродолжительная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, повышенное потоотделение.