Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Синдром внутреннего кровотечения

Данный синдром наиболее выражен при сочетанных повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (разрыв печени и селезенки, селезенки и почки, печени и почки). Этим синдромом проявляется изолированная травма только при обширных разрывах паренхиматозных органов. К ней относятся глубокие трещины и размозжение участков печени, особенно в сосудистых зонах; второй этап двухмоментного разрыва селезенки, размозжение почки или ее отрыв от сосудистой ножки, отрыв кишечной трубки от брыжейки.

В клинической картине синдрома преобладают общие признаки. Состояние ребенка очень тяжелое. Он иногда может быть без сознания, но чаще резко заторможен. Выражена жажда. Характерна нарастающая бледность кожных покровов. Больной покрывается липким холодным потом, пульс частый, нитевидный. Артериальное давление быстро снижается. Дыхание учащенное, поверхностное. Симптоматика может развиться молниеносно либо быть растянутой на несколько часов. Местные симптомы проявляются иррадиирующими болями в животе, локальной болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, напряжением ее стенки и положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Локализация и иррадиация этих признаков определяются тем, какой конкретно орган поврежден. Очень часто отмечается иррадиация в надплечья.

Общеврачебный уровень оказания помощи

• на живот кладут пузырь со льдом;

• транспортируют больного на носилках в положении с приподнятым ножным концом (10-15°) в отделение интенсивной терапии хирургической клиники;

• при развитии симптомов шока вызывают бригаду интенсивной терапии.

Квалифицированный уровень оказания помощи

· экстренная госпитализация (транспортировка на носилках в положении с приподнятым ножным концом (10-15°) в отделение интенсивной терапии хирургической клиники);

· восстановление ОЦК: доступ к вене и проведение инфузионной терапии - полиглюкин 10-15 мл/кг или кристаллоиды 20-30 мл/кг;

· ингаляционное обезболивание - закись азота в смеси с кислородом;

· пузырь со льдом - на живот;

· гемотрансфузии (расчет доз крови по формуле n=10-x, где х = исходное содержание в г%;

· лекарственные препараты: Н₂-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, аминокапроновая кислота, соматостатин.

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока, добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки – еще 2 дозы.

Н₂-блокаторов протонной помпы: фамотидин в дозе 20 мг каждые 6-8 ч, омепразол – в/в капельно в дозе 40 мг/сут.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно применение аминокапроновой кислоты (в/в в дозе 10-15 мг/кг массы тела) – препарата, обладающего антифибринолитической активностью.

Синдром портальной гипертензии

 

Синдром портальной гипертензии проявляется усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, сплено- и гепатоме-галией. Кровотечение сопровождается неоднократными рвотами алой кровью (при варикозном расширении вен пищевода) или желудочным содержимым цвета «кофейной гущи» (при варикозном расширении вен пищевода и желудка). Нередко у больного бывает обильный зловонный кащицеобразный дегтеобразный стул, кото­рый может появиться еще до начала рвоты.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровотечение при данном состоянии характеризуется рвотой с кровью, чаще всего типа «кофейной гущи», меленой и общими проявлениями (бледностью кожных покровов, слабостью, развитием коллапса). Могут отмечаться боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Пептическая язва дивертикула подвздшной кишки

Кровотечение в большинстве случаев начинается внезапно, на фоне полного здоровья. У ребенка отмечается стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала без слизи. Температура тела нормальная. Жалоб нет. Тяжелое кровотечение сопровожда­ется прогрессирующим ухудшением общего состояния.

Общеврачебный уровень оказания помощи

• местно - холод на надчревную область;

• при артериальном давлении 70 мм рт. ст. и ниже - вызов бригады интенсивной терапии;

• госпитализация на носилках с приподнятым нижним концом в отделение интенсивной терапии хирургической клиники.

Квалифицированный уровень оказания помощи

• кислородотерапия, при болях масочный наркоз закисью азота с кислородом (1:1 и 2:1);

• пункция периферической вены;

• ε-аминокапроновая кислота 5% - 1 мл/кг внутривенно медленно капельно;

• внутривенно медленно глюконат кальция 10% в дозе 1 мл/год жизни (не более 10 мл) или хлористый кальций 10% в дозе 0,5 мл/год жизни (не более 5 мл);

• при артериальном давлении 70 мм рт ст и ниже – перевод транспортировкой, внутривенная инфузия глюкозо-солевых растворов или инфукола ГЭК 20 мл/кг;

• госпитализация на носилках с приподнятым нижним концом в отделение интенсивной терапии хирургической клиники.

Синдром рвоты

 

Рвота - сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма. При клинической оценке рвоты нужно иметь в виду, что рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные и токсические варианты рвоты.

Рвота центрального происхождения наступает без предшествующей тошноты, после нее не происходит улучшения состояния ребенка. Она наблюдается при поражении мозга инфекционным, объемным, токсическим процессами (менингоэнцефалиты, опухоли, отравления и др.).

Висцеральная рвота возникает при раздражении рецепторов глотки, брыжейки, а также коронарных сосудов и некоторых отделов головного мозга.

При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествуют тошнота и боль в животе. Желудочная рвота чаще возникает в разгаре пищеварения в желудке (через 0,5 - 1,5 ч после приема пищи). Рвотные массы обильны и содержат остатки съеденной пищи. После опорожнения желудка наступает некоторое улучшение состояния больного.

Вариант желудочной рвоты - так называемая стенотическая рвота, возникающая при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки на почве стеноза, рубцевания пилородуоденальных язв или опухоли. Для стенотической рвоты характерно ее периодическое возникновение, один раз в два-три дня, иногда ежедневно. При этом извергается большое количество рвотных масс с характерным неприятным бродильным или гнилостным запахом. В рвотных массах обнаруживаются остатки съеденной накануне пищи.

Пищевая рвота (при спазме, сужении, дивертикулах пищевода) отличается отсутствием в рвотных массах хлористоводородной кислоты.

Внезапное появление рвоты, иногда без предшествующих диспепсических явлений, наблюдается при остром аппендиците, холецистите, панкреатите. Для подобной рефлекторной рвоты более типично сравнительно небольшое количество рвотных масс при сильных позывах на рвоту.

Рвота съеденной пищей может наблюдаться при гастроптозе, атонии желудка.

Рвота желчью - рефлюкс-гастрит, дуоденостаз, низкий стеноз двенадцатиперстной кишки, недостаточная функция печени.

«Каловая» рвота - кишечная непроходимость, тяжелый парез кишечника.

Кровавая рвота может быть при заглатывании крови, язвенном кровотечении, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода, ДВС-синдроме, осложнениях при использовании стероидных гормонов и других медикаментов.

Токсическая рвота возникает при непереносимости различных медикаментов, пищевой аллергии, отравлениях, уремии, надпо-чечниковой недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, мочекислом диатезе (ацетонемическая рвота).

Рвота может сопровождать и любое острое эмоциональное напряжение.

При сборе анамнеза врач должен установить:

• эпидемиологический анамнез;

• полостные операции в анамнезе;

• продолжительность рвоты;

• предшествующую рвоте тошноту;

• характер рвотных масс - объем, цвет, запах, содержание в них патологических примесей: желчи, крови, каловых масс, непереваренных остатков пищи, слизи, таблеток и др.;

• состояние после рвоты (облегчение или его отсутствие);

• изменение массы ребенка с момента начала рвоты;

• температуру тела, длительность и характер температурной реакции;

• предшествующие инфекционно-воспалительные заболевания;

• состояние преморбидного фона (у детей первого года жизни, особенно первых месяцев жизни выяснить, не наблюдается ли ребенок у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии);

• употребление консервированных продуктов;

• наличие членов семьи, относящихся к лицам декретированных профессий.

При клиническом осмотре врач должен определить:

• локальные признаки инфекционно-воспалительного заболевания;

• оценить запах от больного (ацетона и т.д.);

• температуру тела;

• температуру, цвет, влажность кожных покровов, наличие сыпей;

• цвет, влажность слизистых оболочек;

• время расправления кожной складки, тургор тканей, состояние большого родничка;

• состояние сердечно-сосудистой системы: нарушение периферического кровообращения, характеристики пульса, тоны сердца, артериальное давление;

• состояние центральной нервной системы: нарушение сознания, мышечный тонус, рефлексы, менингеальные симптомы, судорожные пароксизмы;

• состояние дыхательной системы: частоту, ритм, характер дыхания, патологические виды дыхания, физикальные данные;

• состояние желудочно-кишечного тракта: участие живота в акте дыхания, вздутие, западение, диспепсические расстройства, размеры печени, симптомы напряжения брюшной стенки:

• характер стула: консистенция, запах, цвет, наличие патологических примесей;

• мочевыделение: цвет мочи, почасовой диурез.