Обструктивный бронхит/бронхиолит

Обструктивный бронхит/бронхиолит — результат сужения бронхов вследствие гиперпродукции слизи, отёка слизистой оболочки и/или брон­хоспазма, проявляющийся экспираторным затруднением выдоха.

Клиническую оценку степени тяжести обструктивного бронхита/брон­хиолита проводят по громкости дыхательных звуков (слышны издали, ощущаются рукой, определяются при аускультации) и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки. Эти формы характерны для детей до 4 лет при инфекции вирусами респираторно-синцитиальным, парагриппа, реже гриппа. Несмотря на тяжесть проявлений, течение благоприятное, обструкция исчезает на 7—10-й дни; осложнения пневмонией редки. Об осложнениях свидетельствует асимметрия хрипов, температура тела свыше 38 °С более трёх дней, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бронхиальная астма. Обструктивные формы бронхитов отличают от брон­хиальной астмы связь с ОРВИ и отсутствие типичного приступа. Однако аллергическая наследственность, кожные проявления атопии и высокий уровень IgE — факторы риска рецидивирования.

Лечение

Из больных обструктивными формами бронхита госпитализации под­лежат дети с признаками дыхательной недостаточности, требующие ок­сигенации (выраженная обструкция, одышка выше 70 в минуту, цианоз). Потребность в ИВЛ возникает редко.

• При выраженной обструкции предпочтительны (3-адреноагонисты, луч­ше в аэрозоле — через небулайзер или дозированный. Они облегчают состояние, хотя и не ускоряют выздоровление.

• Аминофиллин (например, эуфиллин*) менее эффективен и даёт много побочных эффектов.

• Системные глюкокортикоиды показаны при отсутствии эффекта от бетта-адреноагонистов, их может заменить аэрозоль будесонида (напри­мер, пульмикорт*) через небулайзер.

• Антигистаминные препараты используют лишь у больных с кожными проявлениями аллергии, они могут усилить сгущение слизи.

• Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня улуч­шают эвакуацию мокроты и снижают степень обструкции.

ОСТРЫЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

• Аппендицит.

• Острый холецистит.

• Острый панкреатит.

• Кишечная непроходимость.

• Почечная колика.

• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой под­вздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брю­шины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое.

• Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болез­ненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.

• Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирующая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку сту­ла, газов или обильный стул. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык су­хой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Воз­можно развитие шока.

• Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся бо­лями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык су­хой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выяв­ляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.

• Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обыч­ный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее со­стояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, от­мечают положительный симптом Пастернацкого.

• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, рас­пространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при раз­витии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие пе­ристальтики, симптомы раздражения брюшины.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано на­значение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изло­женных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка.

Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе стано­вятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный, схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.

• Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью жёлчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита.

• Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной, у детей младшего возраста — чаще достигает 38—39 °С.

• Состояние пульса — объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений в червеобразном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.

• Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. При развитии пери­тонита язык становится обложенный серым налётом.

• Функция кишечника у детей с аппендицитом чаще всего нормальная, возможен предшествующий запор.

• Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфорации: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребёнка впалые, заостряются черты лица.

• Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у де­тей. Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка.

Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпечёночном расположениях червеобразного отростка.