Потребность ребёнка в воде и солях

• На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребнос­ти повышаются на 20—40%.

o У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

o Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5-5%, объём интерстициальной жид­кости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два пос­ледних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у ново­рождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

• Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — ка­лий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в сос­тав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

Таблица 17-24. Потребности ребёнка в воде

Возраст	Объём воды, мл/кг массы тела в сутки
1 день
10 дней
3 мес
6 мес
9 мес
1 год
4 года
7 лет
11 лет
14 лет

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл. 17-25.

 

Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза и способы применения
Промывание желудка	0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5-2 л
Гидратация	5-10% р-ры декстрозы (глюкозы*), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь
Коррекция ацидоза	4% р-р натрия гидрокарбоната

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

•Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повтор­ная рвота).

• Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I-II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в на­чальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые рас­творы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диа­рее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

o Начальная фаза регидратации: в первые 4-6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при I степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5-1 чайной лож­ке каждые 10 мин.

o Основная фаза регидратации: в последующие 18-20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

• Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо­ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соот­ношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

o Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: су­точная потребность в воде + патологические потери + дефицит жид­кости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрощено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной темпе­ратуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

o Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипер­тоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10—20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы ка­лия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

Таблица 17-26. Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов

Возраст	Гипертонический тип эксикоза	Изотонический тип эксикоза	Гипотонический тип эксикоза
0-6 мес	4(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов
6—12 мес	4(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов
Старше 1 года	2(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	1 объём раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов	1 объём раствора декстрозы, 2 объёма солевых растворов

o Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При от­сутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при трав­ме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

o Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её по­терь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12ч — 25%. При гиповоле­мическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час — ос­тальной рассчитанный объём жидкости.

o При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефи­цита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3-4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая ги­потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчиты­вают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

o При гипернатриемии из-за возможности развития судорог сниже­ние концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60—80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

o Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный при­ём жидкостей.

• Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] + 2.

• Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, по­ложительное центральное венозное давление, адекватный диурез, уст­ранение ацидоза.

•Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отде­ление.