Острые респираторные заболевания

ОРЗ — самая частая причина обращения за неотложной помощью, что связано с остротой развития симптомов и их потенциальной «грозностью», хотя из их числа лишь немногие состояния можно причислить к безуслов­но угрожающим. В связи с этим основная задача медицинского работника первого контакта — выявление угрожающих состояний и оказание необхо­димой помощи при них (наряду с назначением адекватного лечения всем остальным больным).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Из общего числа ОРЗ более 90% составляют респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с поражением верхних дыхательных пу­тей, в большинстве своём легко. Лишь в 5—10% случаев ОРЗ имеет место бактериальная инфекция — либо как самостоятельное заболевание, либо (что наблюдается чаще) как бактериальное осложнение вирусной инфек­ции (вирусно-бактериальная инфекция). Это также ставит перед врачом первого контакта задачу ограничить применение антибиотиков лишь теми состояниями, при которых вероятна бактериальная инфекция.

Лечение

Применение антибиотиков при ОРЗ оправдано лишь при наличии явных бактериальных очагов или (при их отсутствии) немногих «подозрительных» симптомов.

• Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при:

o рините,

o фаринги­те,

o назофарингите,

o катаральном синусите,

o ларингите,

o трахеите

o бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного),

o обструктив­ном бронхите.

• Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА при:

o среднем отите,

o стрептококковом тонзиллите,

o лимфадените,

o до выяснения диагноза (без бактериального очага) при:

- температуре тела свыше 38,0 °С более 3 дней;

- одышке без обструкции;

- асимметрии хрипов;

- лейкоцитозе более 15х10⁹/л.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП

Симптомы: проявления ринита, назофарингита, фарингита, тонзиллита.

• Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3—6 дней — протекает грипп.

• Длительная (4-6 дней) лихорадка характерна для аденовирусной ин­фекции.

• Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возника­ют, то чаще в 1—2-й дни болезни, и могут быть выявлены при первом же осмотре.

Лечение

У больного ОРВИ исключают бактериальную инфекцию, после чего проводят симптоматическое лечение на дому. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способствуют её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры.

• Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный пе­риод как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с интерфероном в виде капель в нос или в свечах.

o Тилорон: детям старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в день после еды на 1, 2, 4 и 6-е сутки лечения, или

o Арбидол* внутрь 0,2-0,8 г/сут в течение 3-5 дней, или

o Римантадин (например, ремантадин* и альгирем*) применяют внутрь в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл).

- Ремантадин*: • 3-7 лет — 1,5 мг/кг/сут; • 7-10 лет — 100 мг/сут; • старше 10 лет — 150 мг/сут.

-Альгирем*: • 1—3 года — 10 мл, • 3—7 лет — 15 мл. В 1-й день — 3 раза, на 2—3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день.

o Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппферон*) или ректальных суппозиториев (виферон*).

- Гриппферон*: по 3-4 капли; • в 1-2-й дни болезни в первые 3- 4 ч каждые 20 мин, • в последующие 3—4 дня 4—5 раз в день, но не более 10 дней.

- Виферон*: 150 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

• При высокой температуре назначают парацетамол.

• Местное лечение

o При рините безопасно и эффективно введение в нос 1% р-ра натрия хлорида по 3—6 мл (в положении лёжа на спине со свешивающейся вниз и назад головой) — 3-4 раза в день в течение 5-7 дней.

o Сосудосуживающие назальные капли и спрей (нафазолин, или ксилометазолин, или оксиметазолин) показаны при обильном отделяе­мом 2—3 раза в день в течение 1—2 дней, затем они могут усилить насморк; они болезненны.

- Детям до 3 лет вводят 0,01% р-ры;

- 3-6 лет - 0,025%;

- Старше 6 лет — 0,05%.

o Назальный спрей виброцил* применяют с 6 лет вместо капель 2—3 раза в день в течение 2—4 дней.

o Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и псевдоэфедрином не рекомендованы из-за опасности повышения АД. Для детей старше 6 лет эффективен «фервекс для детей»* (1 па­кетик, растворённый в половине стакана воды, молока или сока 2-4 раза в день).

o При воспалении у входа в нос эффективна мазь, содержащая ан­тистафилококковый антибиотик мупироцин (бактробан*) 2—3 раза в день до заживления.

o При фарингите эффективны «домашние» средства: молоко с содой, чай с мёдом и т.д. «Сосательные» пастилки (у детей старше 6 лет) и спрей смягчают боли в горле.

o Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания не назначают, при невысокой температуре тела их заменяют тёплыми (39 °С) ван­нами.

СИНУСИТ

Изменения в пазухах носа выявляют у 70% детей с ОРВИ. Они разреша­ются за 2-3-й неделе и не требуют терапии.

Бактериальный (негнойный) синусит (верхнечелюстной — гайморит, решётчатой — этмоидит, лобной — фронтит) диагностируют в сроки 10— 14 дней от начала ОРВИ при сохранении нарушений носового дыхания, высокой температуры тела, упорного кашля (затекание слизи), болей или чувства давления в области пазух. Его этиология — чаще всего гемофиль­ная палочка, пневмококк, реже гемолитический стрептококк.

Гнойный синусит — острейшее воспаление с высокой температурой тела, резким токсикозом, гиперемией и отёком тканей орбиты и щеки, возни­кающее чаще у детей раннего возраста. Этиология — пневмококк или ста­филококк.

Рецидивирующий синусит — при 2—4 обострениях в год.

Хронический синусит — сохранение изменений более 3 мес после ОРВИ — часто при резком увеличении аденоидов, а также при муковис­цидозе, синдроме Картагенера. Характерно стойкое нарушение носового Дыхания, тупые боли.

 

Лечение

Гнойный синусит требует неотложной терапии антибиотиками, актив­ными в отношении стрепто- и стафилококков (цефазолин в/м), госпита­лизации. При негнойном синусите показаны средства от насморка, улуч­шающие отток секрета; антибиотики, активные в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Длительность терапии 1-2 нед.

ТОНЗИЛЛИТ ОСТРЫЙ

Воспаление нёбных миндалин обычно вызывают вирусы. С возраста 5 лет учащается бактериальный процесс, вызванный бетта-гемолитическим стрепто­кокком группы А.

• Плёнчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева и аденовирусной инфекции.

• Стрептококковый тонзиллит (в отличие от вирусного) не сопровождает­ся кашлем и катаром. Осложнения, характерные для стрептококкового тонзиллита: гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс на 4—6-й день болезни, ревматизм на 2—3-й неделе, гломерулонефрит (редко).

• При скарлатине тонзиллит сопровождает сыпь. При дифтерии зева — налёт плотный, снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверх­ность.

• При инфекционном мононуклеозе тонзиллит сопровождает лимфаде­нопатия, часто также гепатоспленомегалия, в крови — широкоплаз­менные лимфоциты.

• Для анаэробной ангины типичны односторонние некротические язвы миндалин, иногда также нёба и слизистой оболочки рта.

Лечение

Антибиотикотерапия оправдана только при бактериальном тонзиллите. Диагноз стрептококковой инфекции следует подтверждать данными посева или высоким уровнем антистрептолизина О. При отсутствии такой воз­можности назначение антибиотиков оправдано у детей в возрасте старше 5 лет, особенно в весеннее время. Цель лечения — эрадикация стрептокок­ка и профилактика ревматизма.

• Препараты выбора: амоксициллин (50 мг/кг/сут) или феноксиметилпенициллин (например, оспен* 100 мг/кг/сут). При аллергии к этим ЛС необходимо назначать макролиды, цефалоспорины, азалиды.

• При анаэробной ангине используют пенициллины, клиндамицин, мет­ронидазол.

• Антисептические пастилки не заменяют антибиотикотерапию.

БРОНХИТ

Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этио­логии.

Симптомы: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. На фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются легко, но при постанов­ке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.

БРОНХИТ ПРОСТОЙ

Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными призна­ками бронхиальной обструкции, в большинстве случаев — проявление ОРВИ. Простой бронхит протекает с кашлем: в первые 1-2 дня сухим, затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеле­новатый цвет, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов.

Лечение

Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подо­зрении на «атипичных» возбудителей. Противокашлевые средства назна­чают лишь при сухом кашле, эффект обычно назначаемых отхаркивающих средств сомнителен, они могут вызвать рвоту. Потребность в муколитиках (бромгексин, амброксол) у детей возникает редко. Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показа­ны, электропроцедуры не эффективны.