При инфекционных заболеваниях у детей

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Статья «Острая диарея» находится в разделе 11

«Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

Острые кишечные инфекции чаще протекают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что опреде­ляет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций. При­знаки этих синдромов и их наиболее частые возбудители представлены в табл. 17-27.

Таблица 17-27. Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители

Доминирующие факторы	Диарея водянистая	Диарея слизисто-кровянистая
Локализация инфекции	Тонкая кишка, просвет	Толстая кишка, стенка
Патогенез	Действие токсинов	Инвазия
Воспаление	Нет или поверхностное	Глубоких слоев стенки
Секреция жидкости	Резко усилена	Усилена незначительно
Всасывание жидкости	Резко нарушено	Нарушено мало
Учащение стула	Значительное	Умеренное
Примеси в стуле	Много воды	Слизь, часто кровь
Физикальные данные	Обезвоживание, вздутие живота, урчание	Тенезмы, зияние ануса, схваткообразные боли, спазм сигмовидной кишки
Возбудители
Вирусы	Рота-, астро-, калици- и энтеровирусы
Бактерии	Vibrio cholerae, Salmonella spp., Escherichia coli — энтеропатогенные, энтероаггрегативные и энтеротоксигенные	Shigella spp., Salmonella spp., Campylobaclerjejuni, E. coli, энтероинвазивные и энтерогеморрагические
Простейшие	Крипто-, цикло- и микоспоридии	Emamoeba histolytica

Оценка тяжести заболевания, особенно водянистой диареи, связана, в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что определяет тактику регидратации. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кис­лотно-щелочному состоянию.

Лечение

• Регидратация. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.

• Антибактериальная терапия

o Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфек­ций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эф­фекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.

o Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфек­циях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности.

o Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утя­желить процесс.

o Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана.

o Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериаль­ные препараты.

• Симптоматическая терапия

o Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как могут усилить интоксикацию.

o Сорбенты (активированный уголь, смекта*), по данным ВОЗ, не уко­рачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости.

o Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

o При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа*), у детей старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел*).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые диареи составляют значительное большинство диарей в детс­ком возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация.

• Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не­редко сопровождает рвота и высокая температура тела.

Лечение.

— Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина челове­ческого нормального (например, КИП*, пентаглобин*).

• Коли-инфекция — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. За­частую протекает без повышения температуры тела.

Лечение

— Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уремического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штаммами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.

• Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из­вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хро­нический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

Лечение

— Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.

— У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например сумамед*), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормаль­ный.

• Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

Лечение

— фуразолидон (6—8 мг/кг/сут);

— тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30—40 мг/кг/сут.

• Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмо­нелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоин­фекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблю­дают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

Лечение

— При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллин или ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.

— У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхино­лоны, например ципрофлоксацин в дозе 25—50 мг/кг/сут.

Противопоказания

— При водянистой диарее антибиотики не показаны.

— Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.

• Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают клиническую картину холеры, что способствует распространению ин­фекции. Типичны

o безболезненная обильная диарея,

o эксикоз,

o ги­покалиемия,

o ацидоз,

o гиповолемический шок.

Лечение

— пероральная или парентеральная регидратация;

— тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или

— доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или

— ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;

— детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитро­мицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут.

Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом.

• Дизентерия бактериальная обусловлена чаще S. sonnei и S. flexnen, реже — S. disenteriae (Григорьева-Шига), последняя обычно проте­кает с выраженным токсикозом. Протекает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

Лечение

Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС:

— налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или

— азитромицин, или

— цефалцефалоспорины III поколения, например цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут (1 инъекция), цефотаксим в той же суточной дозе в 2 инъекциях;

— детям старше 12 лет — ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лече­ния — 5—6 дней;

— при дизентерии Григорьева-Шига у детей любого возраста — ци­профлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней.

• Иерсиниоз кишечный — инфекция, передаваемая грызунами при кон­такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнте­рит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температу­рой тела и иногда с папулёзно-пятнистой экзантемой, в том числе на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезоаденит с картиной ап­пендицита. На поздней стадии — артриты, гепатит, миокардит и др. Характерна эозинофилия. Особо восприимчивы дети с избытком сы­вороточного железа (гемолиз, дефицит трансферрина, избыточный пе­роральный приём).

Лечение

— Иерсинии чувствительны к

o цефотаксиму и

o цефтриаксону,

o доксициклину,

o ко-тримоксазолу,

o хлорамфениколу (левомице­тину*),

o фторхинолонам.

— При развития аллерго-септической формы необходимы глюкокор­тикоиды.

• Кампилобактериоз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про­исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в виде острого гастроэнтерита и энтероколита. Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут.

• Тиф брюшной и паратифы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны

o постоянная высокая температура тела,

o грязный налёт на языке,

o запоры,

o розеолёзная сыпь (чаще на жи­воте) на 2-й неделе болезни,

o бред и другие проявления со стороны ЦНС,

o у не леченых больных — перфорация кишечника.

o Понос чаще наблюдают при паратифе В.

Лечение

— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей старше 12 лет;

— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды.

Алгоритм оценки больного ребёнка приведён на рис. 17-3.

Рис. 17-3. Алгоритм оценки состояния ребёнка с диареей.