Коматозные состояния у детей

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нару­шением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

• Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёноч­ная, уремическая).

• Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

• Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

• Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.

• Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонли­вость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.

• Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

• Кома — состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клини­ческих признаков различают следующие степени комы.

• Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движе­ния отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены; реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

• Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутст­вует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отме­чают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют рогович­ные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердеч­но-сосудистой системы.

• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, са­мостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее прак­тичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Таблица 17-14. Шкала Глазго

Признак	Баллы
Моторный ответ	Выполнение команды	Локализация боли	Отстранение от стимула	Сгибание	Разгибание	Отсутствует
Открывание глаз			Спонтанное	На звук голоса	На боль	Отсутствует
Вербальный ответ
• Дети грудного и раннего возраста		Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение	Поддающийся успокоению плач	Стойкая раздражимость	Беспокойство, возбуждение	Отсутствует
• Старшие дети		Ориентированный	Спутанный	Неадекватный	Неразборчивый	Отсутствует

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе этого вида комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

o Вялость, сонливость.

o Жажда и полиурия.

o Тошнота, рвота, боли в животе.

o Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

o Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

o Запах ацетона изо рта.

o Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

o Наличие ацетона, глюкозы в моче.

o При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и реф­лексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссма­уля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20-30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипо­натриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её осно­ве лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

o Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

o Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по­мрачение сознания, судороги.

o Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

• Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения голов­ного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

o Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

o Дрожь, холодный пот, парестезии.

o Тахикардия, боли в животе, полиурия.

o Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

o В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

• Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим прин­ципам.

o Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.

- Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

- При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.

- Оксигенотерапия.

- При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.

- При выраженной дыхательной недостаточности проводят интуба­цию дыхательных путей и ИВЛ.

o Коррекция гипогликемии.

o Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).

o Госпитализация в реанимационное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия гипергликемической кетоацидотической диабе­тической комы представлена в табл. 17-15.

Таблица 17-15. Лекарственные средства, применяемые

при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза и способы применения
Регидратация	0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50—200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты
Инсулинотерапия	Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела
Коррекция дефицита калия	Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела
Коррекция метаболического ацидоза	Клизма с теплыми 200—300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела

Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабети­ческой комы представлена в табл. 17-16.

Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые

при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза и способы применения
Регидратация	0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы
Профилактика тромбозов	Гепарин натрия в дозе 200-300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3—4 приёма
Коррекция дефицита калия	Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки
Коррекция метаболи-ческого ацидоза	4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0

Лекарственная терапия гипогликемической комы представлена в табл. 17-17.

 

Таблица 17-17. Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза и способы применения
Коррекция гипогликемии	Дают сладкий чай При внезапной потере сознания 20—40% р-р декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела
Противосудорожная терапия	Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в
Лечение отёка мозга	Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м Оксигенотерапия

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

o При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50-150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1-5 лет — 1500 мл, 5-10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмо­лярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.

o Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг мас­сы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.

o При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хло­рида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлори­да калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введе­ния 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3~4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.

o Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 -3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1-7,2.

• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома

o Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.

o Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.

• Гипогликемическая кома

o При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глю­козы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100-200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1-2 мг/кг массы тела, разведённого в 300-500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ

Статья «Головная боль» находится в разделе 5

«Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

В статье «Головная боль у детей» рассмотрены мигрень и головная боль напряжения.

МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ

Мигрень — приступы головных болей, часто с предвестниками.

Критерии мигрени:

• Не менее 5 кризов в анамнезе.

• Длительность 2-48 ч.

• Два из следующих 4 признаков болей:

(1) односторонность — гемикрания,

(2) пульсирующий характер болей,

(3) среднетяжёлая или тяжёлая боль,

(4) её усиление при физической нагрузке.

• Минимум один из следующих 4 симптомов:

(1) тошнота,

(2) рвота,

(3) фотофобия,

(4) фонофобия.

Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают.

Этиология и патогенез

Неизвестны, предполагают ведущую роль наруше­ния тонуса мозговых сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры — наиболее частая у детей. Аура — зрительная, голо­вокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) — наблюдается нечасто, как и мигренозный статус — непрекраща­ющаяся боль.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Варианты мигрени — приступы головокружения и циклическая (ацетонемическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологи­ческой симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии.

Лечение

• При нетяжёлых приступах эффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.

Парацетамол (15-20 мг/кг).

Ибупрофен (10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03—0,1 г); при рвоте — с метоклопрамидом (например, церукал*) — 0,15-0 3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально Г мг/кг/сут).

• При отсутствии эффекта применяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан).

o Препараты спорыньи вводят как можно раньше (лучше в продроме приступа).

- Эрготамин (эрготамина тартрат*) 1—2 мг на приём детям старше 10 лет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед).

- Кофетамин *[(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин.

o Суматриптан (например, имигран*) — селективный агонист серото­ниновых рецепторов типа 1 — апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интрана­зально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через 2 ч. Не применять, если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие.

o При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислоту в/в в дозе

20—40 мг/кг/сут.

• Профилактическое лечение показано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок.

o Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС пароксетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты.

- Пароксетин (например, паксил*) 10 мг/сут.

- Сертралин (например, золофт*). Начальная доза в 6-12 лет 25 мг/сут, старше 12 лет — 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут). Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут).

o При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, бетта-адреноблокатор (например, анаприлин*), фенобарбитал. бетта-Адреноблокаторы — пропранолол* (по 2-4 мг/кг/сут) или анапри­лин* (по 0,5-1 мг/кг/сут). Фенобарбитал в дозе 3-6 мг/кг/сут.