Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

• Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

• Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с по­вышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

• I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, созна­ние ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

• II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.

• III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной муску­латуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, зем­листой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

• IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутству­ет, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверх­ностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I-II степени, состоя­ние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто со­четается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре­бует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

• Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном ге­мофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудше­нием проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также от­сутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

• Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).

• Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (су­жением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав­ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Стеноз III степени.

• Прогрессирование стеноза меньшей степени.

• Подозрение на дифтерийный круп.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне от­влекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28-32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

• При крупе I-II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1-2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10.

 

Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела
Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1-2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небу­лайзер по 1,25—2,5 мг при приступе астмы повторно
Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин
Фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6-14 лет - до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день
Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки
Фенотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл р-р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель=0,5 мл) на приём; детям 6-12 лет -10-40 капель на приём 3 раза в день
Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более 0,3 мг)	При рецидивиру-ющем крупе
Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30 000-50 000 ЕД в/в или в/м	При задержке госпитализации в случае подозрения на дифтерийный круп

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни­золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.

• При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профи­лактики закрытия гортани надгортанником).

• Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрас­те 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

• При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляцион­ные глюкокортикоиды (например, будесонид).

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Инфекционные заболевания.

o Менингит, менингоэнцефалит.

o Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

o Фебрильные судороги.

• Метаболические нарушения.

o Гипогликемия.

o Гипокальциемия.

• Гипоксические судороги.

o Аффективно-респираторные.

o При гипоксической энцефалопатии.

o При дыхательной недостаточности.

o При недостаточности кровообращения.

o При коме III любой этиологии.

• Эпилепсия.

• Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.

• Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибани­ем скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями раз­личных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находит­ся в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.

• Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38—39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфек­ции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и кло­нико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

• Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёр­нутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами пораже­ния черепных нервов.

• Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследст­вие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.

• Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмо­филии.

o Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализо­ванные тонические судороги с потерей сознания.

o Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.

- Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в об­ласти рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуло­вой дугой и углом рта.

- Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавле­нии сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).

- Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ро­тацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

- Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдо­хе при небольшом покалывании кожи ребёнка

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам.

• Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха.

• Восстанавливают проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия судорожного синдрома приведена в табл. 17-11.

 

Таблица 17-11. Лекарственная терапия судорожного синдрома

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м
Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м	При приступе эпилепсии
Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5—3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин*) в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни	При фебрильных судорогах
Кальция глюконат в/в в дозе 0,5—1 г	При спазмофилии
Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м

Основные противосудорожные ЛС представлены в табл. 17-12.

 

Таблица 17-12. Основные противосудорожные лекарственные средства

Лекарственные средства	Тип судорог	Дозировка
Кортикотропин Преднизолон	Инфантильные спазмы, синдром Леннокса— Гасто, миоклонус и резистентные парциальные припадки	Кортикотропин в/м по 0,1 — 10 ЕД/кг массы тела (например, 20 ЕД 2 нед, при отсутствии эффекта 30-40 ЕД 1 мес, далее преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела)
Вальпроевая кислота	Генерализованные и парциальные припадки, миоклонус, абсансы	По 20-50 мг/кг массы тела в сутки (дозу повышают постепенно)
Диазепам	Эпилептический статус	В/м и в/в по 0,1-0,3 мг/кг массы тела повторно, ректально в дозе 0,25-0,5 мг/кг массы тела
Карбамазепин	Генерализованные тонико-клонические, парциальные припадки	По 10-20 мг/кг массы тела в сутки
Клоназепам	Все формы	Детям младше 1 года по 0,5— 1 мг/сут, в возрасте 1—6 лет по 1—3 мг/сут, старше 7 лет по 3—6 мг/сут
Ламотриджин	Генерализованные клонико-тонические, парциальные приступы, миоклонус, рефрактерные абсансы, синдром Леннокса— Гасто	По 5—20 мг/кг массы тела в сутки (насыщение в течение 2 нед) С препаратами вальпроевой кислоты в дозе 0,2—5 мг/кг массы тела в сутки
Нитразепам	Абсансы, миоклонус, инфантильные спазмы	По 0,25—1,0 мг/кг массы тела в сутки (следует медленно повышать дозу)
Примидон	Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы	По 10—20 мг/кг массы тела в сутки
Фенитоин	Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы	По 8—10 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 3 лет, 4—7 мг/кг массы тела в возрасте старше 3 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела
Фенобарбитал	Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы	По 3—5 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 5 лет, по 2—3 мг/кг массы тела в возрасте старше 5 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела в сутки
Этосуксимид	Абсансы, миоклонические судороги	20-40 мг/кг массы тела в сутки

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин.

• При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50-100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы.

• В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тя­жести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекци­онное или реанимационное отделение.

 

ОТЕК МОЗГА

Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными при ступами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью.

• Инфекционные заболевания.

• Токсические и гипоксические состояния.

• Острые нейроинфекции.

• ЧМТ.

• Эпилептический статус.

• Нарушение мозгового кровообращения.

• Опухоли головного мозга.

• Соматические заболевания.

По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги.

• Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации.

• Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперэстезия.

• Злокачественная гипертермия.

• Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания.

• Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при отёке головного мозга, перечислены в табл. 17-13.

 

Таблица 17-13. Лекарственные средства, применяемые при отёке головного мозга

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза и способы применения
Противоотёчная и дегидратационная терапия	Дексаметазон по 0,5-2 мг/кг массы тела каждые 4 ч в/м или в/в или гидрокортизон по 20 мг/кг массы тела, или преднизолон 5 мг/кг массы тела Маннитол в дозе 0,5-1 г/кг массы тела в/в капельно Глицерол внутрь по 0,5-1,5 г/кг массы тела через зонд 3 раза в день Альбумин в/в капельно Фуросемид в дозе 2 мг/кг массы тела в/в струйно в 2—4 приёма
Противосудорожная терапия	Диазепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в
Купирование злокачественной гипертермии	Натрия оксибат в дозе 50-80 мг/кг массы тела в сутки в/в струйно медленно
Нормализация микроциркуляции	Растворы декстрана, пентоксифиллина, инстенона*, аминофиллина
Улучшение метаболизма мозга	Витамины группы В, аскорбиновая кислота, трифосаденин по 1 мл 1-2 раза в сутки в/м, кокарбоксилаза в дозе 25-100 мг/сут в/в или в/м, 20% р-р пирацетама по 50-100 мг/кг массы тела в сутки в/в капельно
Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы крови

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Обеспечивают больному приподнятое положение в постели, проводят санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, в тяжёлых слу­чаях интубацию дыхательных путей и ИВЛ.

• Маннитол: начальная доза равна 50% суточной; первые 33% вводят струйно медленно или в/в капельно со скоростью 100 капель/мин, за­тем 30-40 капель/мин.

• Противосудорожная терапия: при неэффективности диазепама показан ингаляционный или барбитуратный наркоз.

• Необходима госпитализация в отделение реанимации.