Гиперлактацидемическая диабетическая кома

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 5-8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются:

• гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, инток­сикация);

• приём больших доз бигуанидов;

• тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы предшествует боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные с мраморностью, холодные, дегидратация не выражена. Развиваются дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, олигоурия с последую щей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими кома­ми, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метабо­лическим ацидозом.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

На догоспитальном этапе прекома лечения не требует, следует госпита­лизировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отде­лением).

Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

• Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст) или анурии. Используют изотонические р-ры (р-р натрия хлорида или, предпочтительнее, р-р альбумина 5%), 20 мл/кг/час или более по правилам проведения инфузионной терапии на догоспиталь­ном этапе.

• При гиперлактацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг.

• Введение инсулина на догоспитальном этапе производится только в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при воз­можности контроля гликемии в динамике. В этом случае инсулин ко­роткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбира­ют таким образом, чтобы скорость снижения гликемии не превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у боль­ных сахарным диабетом при инсулинотерапии и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний бывает инсулома, функциональный гиперинсулинизм у новорождённых, родивших­ся от матерей с гипергликемией, физическая нагрузка.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахар­ном диабете обычно являются:

• нарушения режима приёма пищи;

• передозировка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний:

• хроническая почечная недостаточность;

• приём этанола, салицилатов, бетта-адреноблокаторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Стадия предвестников (наблюдают не у всех больных):

o субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости.

Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано при­ёмом углеводистых продуктов, развивается психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

• Стадия развёрнутой гипогликемии:

o нарушение сознания от оглушения до комы;

o выраженная потливость;

o тахикардия;

o вначале повышение АД, затем падение;

o клонико-тонические судороги;

o тургор тканей не изменён;

o уровень гликемии <3,5 ммоль/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Следует проводить с:

• диабетической гипергликемической комой;

• эпилепсией;

• энцефалитом;

• ЧМТ;

• отравлениями.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• При сохранённом сознании или при сочетанном жевательном и каш­левом рефлексах возможно быстрое введение через рот легко усваива­емых углеводов.

• При нарушении сознания показано в/в введение глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог.

• При восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот.

• При сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введе­ние 20—40% глюкозы до 5 мл/кг, затем, если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% глюкозы по пути следо­вания в стационар.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат:

• все дети с подозрением на впервые выявленный сахарный диабет;

• все больные сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

Госпитализация в стационар с эндокринным и реанимационным отде­лениями.

 

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ