Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

• Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дропери­дола — 0,5-1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопрамида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (рела­ниум*) в/м.

• Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль°, хлосоль*, трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы.

• Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н*.

• При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кис лоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.

• Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.

• Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!).

• Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

• Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотера­пии.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до раз­решения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём раз­нообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вы­зывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к от­срочке госпитализации.

• Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой.

• Применение сердечных гликози­дов для купирования тахикардии.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Дроперидол даёткратковременный (около 0,5-1 ч), но сильный нейролеп­тический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20—30 мин и продолжается до 2—3 ч. Выпускают в ампу­лах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2,5—5 мг (1—2 мл), часто применяют в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом.

Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седативными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в.

Трометанол - антиацидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизмененном виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных случаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.

 

ГЕСТОЗЫ

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии, артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1).

 

Таблица 16-1.

Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой)

Симптомы	Баллы
Отёки	Нет	На голенях или патологи­ческая прибавка в весе	На голенях и передней брюшной стенке	Генерали­зованные
Протеинурия (белок в ‰)	Нет	От 0,033 до 0,132	От 0,132 до 1,0	1,0 и более
Систолическое АД (мм рт.ст.)	Ниже 130	От 130 до 150	От 150 до 170	170 и выше
Диастолическое АД (мм рт.ст.)	До 85	От 85 до 90	От 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз	Нет	36-40 нед	30-35 нед	24-30 нед
Гипотрофия плода	Нет	Нет	Отставание в развитии на 1—2 нед	Отставание в развитии на 3 нед и более
Фоновые заболевания	Нет	Проявление заболевания до беремен­ности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности.

Индекс гестоза:

• до 7 баллов — лёгкая форма гестоза;

• 8—11 баллов — гестоз средней тяжести;

• 12 и более — тяжёлая форма гестоза.

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазного дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сетчатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отек сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения. К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относят:

• преэклампсию;

•эклампсию;

• эклампсическую кому;

• тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкапсульную гематому, разрыв капсулы печени;

•преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

• развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со сто­роны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической осно­вой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообра­щения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

• тошнота, рвота;

• «судорожная готовность» — гиперрефлексия;

• психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

• повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст, и выше;

• олигурия — диурез 600 мл и ниже;

• низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

• генерализованные отёки;

• кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам про­пущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклам­псия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1. Предсудорожный период — длительность 20—30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог — длительность 20-30 сек. Вслед за подер­гиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытяги­вается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5—2 мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

• отдельные припадки;

• серия судорожных припадков (статус экламптикус);

• бессудорожная (самая тяжёлая).

Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (ко­торый не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелей­шие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения пси­хической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• гипертермия;

• расстройство дыхания;

• снижение АД;

• анурия.

Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беремен­ности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагичес­кого диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, ле­тальность составляет 70—80%.

HELLP-синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — по­вышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сер­дцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печёночно-почечная недостаточность является следствием и терминальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёночно-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симпто­мы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типич­ные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если от­слойка имеет не краевой, а центральный характер.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Необходимо исключить:

• диабетическую кому;

• уремическую кому;

• печёночную кому;

• острую гипертоническую энцефалопатию;

• эпилепсию.

Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетичес­кой коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Ды­хание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции по­чек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми по­являются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кро­воизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции печени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом которой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии напоминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз мeжду указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указания на повышение АД до наступления беременности или в первые её месяцы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертонической болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание со­хранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

Создать в помещении лечебно-охранительный режим: исключить ис­точники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникно­вении судорог). Следить за актом дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Патологическая прибавка массы тела (более 400 г в 1 нед).

• Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением.

• Нарастание отёков.

• Изменения в анализах мочи (протеинурия).

• Уменьшение суточного диуреза.

• Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер.

• Повышение АД.

• Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе.

• Появление головных болей, головокружения.

• Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»).

• Заторможенность, вялость, бессонница.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обратить внимание на:

• общее состояние беременной;

• состояние кожных покровов;

• зрачковые и сухожильные рефлексы;

• степень нарушения сознания больной;

• видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица;

• превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20- 25 мм рт.ст.;

• частоту пульса, дыхания и сердцебиения.

Инструментальные исследования

Измерение АД на периферических ар­териях.

 

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболевания — в отделение патологии беременных, при тяжёлом — в акушерское реанимационное отделение.

Всех больных доставляют через приёмное отделение акушерского стаци­онара Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о скорой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитали­зируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут быть транспортированы в положении сидя. При преэк­лампсии и эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопро­вождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара.

Лечебно-тактические мероприятия при гестозе тяжёлой степени должны быть направлены на:

• медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима бере­менной (роженицы или родильницы);

• лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма со­судов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микро­циркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

• поддержание жизнедеятельности плода;

• бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП).

• Самое главное мероприятие — создание лечебно-охранительного ре­жима путём нейролептаналгезии. С этой целью следует начать внут­ривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5% р-ра диазепама и 1 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (под контролем АД!). Нейролепт­аналгезию можно усилить введением 1 мл 2% р-ра тримеперидина или 1 мл 0,005% р-ра фентанила.

• Внутримышечно вводят 3-4 мл 1% р-ра бендазола и 2-4 мл 2% р-ра папаверина.

• Необходимо начать введение 25% р-ра магния сульфата по одной из ниже приводимых схем. Магния сульфат оказывает успокаивающее действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает гипотензивное и диуретическое действие.

o По схеме Бровкина: в/м 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-ра магния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5% р-ра прокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептаналгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии.

o Первую инъекцию 25% р-ра магния сульфата можно сделать в/в в количестве 10-12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата 16—18—30 капель в минуту.

o При тяжёлых формах гестоза вводят в/в капельно 30 мл 25% р-ра магния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведён­ного в 400 мл реополиглюкина» или в 300 мл изотонического рас­твора натрия хлорида; скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15-30 капель в минуту под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

o В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе(!).

• В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной по­мощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01 г или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст, и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0,5-1 мл 0,01% р-ра, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как темехин*, азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, нифедипин, нитропруссид на­трия. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт.ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода,

• С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% р-ра унитиола* в 20 мл 40% р-ра декстрозы.

• Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно вве­дение: мафусола* 400 мл; при его отсутствии — трисоля* или хлосоля* в количестве 200-250 мл, или лактосоля° 500 мл. Объём инфузионной терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600-800 мл (при сохранённом диурезе!). Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят декстраны — 400 мл реополиглюкин*, реоглюман* или рондекс*.

• При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5-1 мл 0,05% р-ра строфантина-К или 0,5-1 мл 0,06% р-ра ландыша гли­козида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина.

• При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20-40-60-80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отёка мозга.

• Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислородно-воздушной смеси.