Лечение при ложном утоплении

Лечение направлено на восстановление адекватной вентиляции и кровообращения. СЛР осу- ществляется по стандартной схеме. При ложном утоплении почти всем детям, находящимся в коматозном состоянии, требуются интубация, санация дыхательных путей, ИВЛ, высокие концентрации кислорода с положительным давлением в конце выдоха. Заглатываемой воды обычно бывает больше, чем аспирированной, поэтому необходимы введение назогастрального зонда и опорожнение желудка. Следует определить газовый состав крови и осмолярность плазмы, исследовать свертывающую систему и Ж+Э. Проводится анализ мочи на НЬ, а также электрокардиография для исключения сердечной патологии. Глубокий ацидоз с рН 7,1 и ниже может потребовать введения бикарбоната натрия. Использование фуросемида для уменьшения отека легких и отека мозга является спорным.

 

Осложнения

1. Отек головного мозга.

2. Легочная инфекция и септицемия, нередко экзотическими морскими микроорганизмами или микроорганизмами из нечистот.

3. Почечная недостаточность.

4. РДСВ.

Дополнительная литература

Golden F.St.C. Problems of immersion.— British Journal of Hospital Medicine, 1980; 23:

373-376. Pearn J.H. The management of near drowning.— British Medical Journal, 1985: 291: 1447-1452.

Смежные темы

РДСВ (с. 161).

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Отек легких (с. 395). Температура (с. 441).

АНЕСТЕЗИЯ У ПОЖИЛЫХ

Число пожилых людей, подвергающихся все более и более усложняющимся хирургическим операциям, постоянно растет. Анестезиологам приходится сталкиваться как с проблемами старения всех систем организма, так и со специфическими заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. Ниже рассматриваются основные эффекты старения всех систем организма и наиболее часто встречающиеся заболевания. Хронологический (паспортный) возраст часто не совпадает с физиологическим.

1. Сердечно-сосудистая система. Уменьшение эластичности тканей ведет к прогрессивному снижению тонуса сосудов с легкой системной ги-пертензией, перегрузкой левого желудочка и

Проблемы его гипертрофией. Снижаются проводимость, ударный объем и сердечный выброс. Время

циркуляции рука — головной мозг возрастает, а чувствительность барорецепторов и

симпатический тонус снижаются. Отмечается уменьшение способности повышать, когда это необходимо, частоту сердечных сокращений. Наблюдаемые заболевания — ИБС, заболевания клапанов (особенно недостаточность митрального клапана и стеноз аортального) и заболевания периферических сосудов.

2. Дыхательная система. Снижаются эластичность легких, комплайнс легких и грудной клетки, ОФВ1 и ФЖЕЛ. После 45 лет объем закрытия превышает ФЖЕЛ в положении на спине, что приводит к нарушению соотношения вентиляция/перфузия и гипоксемии. Снижается ус- тойчивость к гипоксии и гиперкапнии. Наблюдаемые заболевания — хронические обструктив- ные заболевания легких и эмфизема.

3. Центральная нервная система. Уменьшаются плотность нейронов (на 30 % после 80 лет), количество нейротрансмиттеров, церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом. Это отражается в снижении дозировки препаратов для индукции, а также летучих анестетиков, се- дативных препаратов, опиоидов и местных анестетиков. Наблюдается ослабление функции пе- риферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам. Наблюдаемые заболевания — инсульты, деменция, глухота, потеря зрения и депрессия.

4. Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация (КФ) и концентрационная способность (КФ снижается до 60 % после 70 лет). Происходит угасание функции почки — на 1

% в год после 30 лет. Это ведет к снижению клиренса лекарств и увеличению мочевины крови при стабильном уровне креатинина. Наблюдаемые заболевания — опухолевое перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.

5. Печень. Кровоток в печени и клиренс лекарств уменьшаются. Происходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет.

6. Метаболические и эндокринные изменения. Адипозная ткань увеличивается, тогда как мы- шечная масса, общее количество воды и температурная регуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30 лет. Наблюдаемые заболевания — диабет, заболевание щитовидной железы и остеопороз, а также нарушения питания.

7. Фармакология. Измененная абсорбция лекарств, связывание с протеином, изменения ме- таболизма и экскреции в сочетании со старением систем организма делают эффекты препаратов в пожилом возрасте более вариабельными.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка После сбора анамнеза и осмотра проводятся ис- и премедикация следования включающие OAK, М+Э, ФПП, РГК, ЭКГ и другие (по показаниям). Пожилые люди обычно стоически переносят исследования, однако назначение небольшой дозы анксиолити-ка может быть полезным. Следует избегать гиос-цина и больших доз депрессантов.

Проведение Показан мониторинг систем, имеющих патоло- анестезии гию, а также тех систем и органов, на которых должна проводиться операция. Регионарная анестезия позволяет избежать проблем общего наркоза, но при плохом тонусе сосудов и сниженной вегетативной регуляции слишком часто возникает гипотония. Всем больным необходима кислород отерапия. Гипотония и гипоксемия могут привести к периоперативным осложнениям. Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация. Внутривенные препараты должны вводиться медленно и в малых дозах, с учетом сокращения времени циркуляции рука

— головной мозг. ИВЛ с положительным перемежающимся давлением вызывает выраженное снижение АД. Особое внимание следует уделять динамике АД при изменении положения тела. Необходимо защищать пациентов от развития гипотермии и не затягивать время оперативного вмешательства.

Послеоперационный Кислород отерапия, интенсивная физиотерапия и период ранняя двигательная активность уменьшают послеоперационные остаточные явления. Анал-гезия осуществляется по потребности с помощью опиоидов; могут также использоваться аналге-зия, контролируемая больным, или регионарные методы.

Дополнительная литература

Nielsen C.H., Owens W.D. Anesthesia in the geriatric patient.— International Anesthesio-logy Clinics, 1988; 26: 2.

Stephen C.R., Assaf R.A.E. Geriatric Anesthesia: Principles and Practice.— Boston: Butter-worths, 1986.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Диабет (с. 218). Гипертензия (с. 261).

Операционное положение больного (с. 369). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ И ДИАТЕРМИЯ

Электрический ток идет из батареи или электроэлемента непрерывно и лишь в одном направлении (постоянный ток). Промышленная электросеть дает электрический ток, который постоянно и регулярно меняет свое направление. Количество полных циклов изменений направления за 1 с называется частотой. В Великобритании электросеть имеет частоту 50 Гц, в США и некоторых других странах — 60 Гц. Любой человек в условиях переменного тока, присоединившись к фазе и заземлению, будет замыкать контур. Последствия прохождения тока через человека зависят не от количества, а от плотности тока, т.е. зоны, через которую протекает ток. Понимание этого весьма важно для безопасного пользования электрооборудованием в операционной.

Несчастные случаи, связанные

С электросетью

Существует три варианта повреждающего действия электротока на больного.

1. Смерть от электрошока.

2. Ожоги.

3. Возгорание воспламеняющихся материалов, которое приводит к пожару или взрыву.

 

Смерть от

Электрошока

Частота тока очень важна, когда имеется в виду смерть от электрошока. При постоянном токе необходимо более чем пятикратное превышение силы тока для получения того же эффекта, что и при переменном токе с частотой 50 Гц. Сила тока при прохождении через тело, когда потен- циал тока создается между двумя точками тела, зависит от импеданса между этими точками. Сопротивление сухой кожи высоко (100 000 Ом), но оно резко падает при увлажнении кожи, увеличивая тем самым количество протекаемого тока. Если ток проходит через большой участок тела, то плотность тока будет низкой и его эффект уменьшится. Промышленный электроток с частотой 50 Гц вызывает фибрилляцию желудочков. При наружном контакте тела с источником тока наблюдается следующее: порог чувствительности 0,5—2,0 мА; мышечные сокращения, невозможность двигаться, медленная смерть от асфиксии при 15— 100 мА; ФЖ, быстрая смерть при 50 мА-2 А.

Микрошок

Электроток гораздо меньшей силы (100 мкА) может вызвать ФЖ, если он подается непосред- ственно на миокард через эндокардиальные электроды. Подобные электроды должны присо- единяться к изолированным (незаземленным) мониторам, так как даже правильно функциони- рующее заземленное оборудование может допускать прохождение небольшого количества тока во время его “утечки” на заземление.

Ожоги

Сопротивление кожи электротоку приводит к нагреванию, когда электроток проходит через кожу. При этом важна плотность тока, которая будет рассматриваться ниже в разделе о диатер- мии.

Пожары и взрывы

Возгорание воспламеняющихся анестетиков может произойти вследствие возникновения искры при включении/выключении аппаратуры или когда вилка отсоединяется от розетки при невыключенном аппарате. Поэтому операционные должны оснащаться искрозащитными вы- ключателями и розетками, которые не допускают извлечения вилки без выключения аппарату- ры. Электророзетки должны располагаться на высоте не менее 40 см от пола. Была определена “зона риска”, в которой взрывоопасные смеси летучих анестетиков присутствуют чаще всего. Это зона, находящаяся в 25 см от любой части дыхательного контура наркозного аппарата. В пределах этой зоны не должно быть открытого пламени, электровыключателей и неискрозащит- ных розеток. В ней могут находиться только аппараты из антистатических материалов, напри-

мер из углеродсодержащей резины.

Определенная антистатическая настороженность распространяется и на конструкцию пола, который покрывается специальными защитными щитами и выполняет роль большого проводника тока. Сопротивление пола на площади 60 см должно составлять 20 000-5 000 000 Ом. Это обеспечивает замедленное прохождение тока в землю. Все тележки и мобильные аппараты должны иметь колеса из проводникового материала, окрашенного в желтый цвет. Обувь, надеваемая в операционной, должна содержать проводниковые материалы, а сопротивляемость пола надо регулярно проверять. Влажность в операционной должна поддерживаться на уровне 50 % для снижения риска статического искрения. Расходы на обеспечение и поддержание антистатического состояния весьма велики. Необходимость таких мер подвергается сомнению в тех центрах, где никогда не используется эфир или циклопропан.

 

 

При этом методе ток высокой частоты (0,3— 3 МГц) проходит через ткани больного от актив- ного электрода к индифферентному. Активный электрод контактирует лишь с небольшой зоной тканей (плотность тока высокая), и происходит прямое нагревание тканей. Пассивный электрод

Диатермия

обеспечивает большую зону контакта с кожей и поэтому не вызывает повреждения тканей. Ток

высокой частоты используется для рассечения тканей, а ток низкой частоты — для коагуляции. В биполярной диатермии пассивный электрод не применяется и ток протекает непосредственно между двумя рабочими электродами, предотвращая тем самым повреждение подлежащих тка- ней.

 

Диатермические ожоги

Они могут быть результатом случайной активации диатермии, когда имеется контакт с кожной поверхностью и отсутствует защитный кожух. Плохой контакт между пассивным электродом и тканями больного может увеличить плотность тока на этом электроде, в результате чего также возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур может быть замкнут при контакте больного с частью операционного стола, которая заземлена и позволяет электрото- ку уходить в землю. Диатермическое повреждение слизистой оболочки трахеи может быть ре- зультатом прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и наркозного аппарата.

 

 

Дополнительная литература

Buczko G.B., McKay W.P.S. Electrical safety in the operating room. — Canadian Journal of Anaesthesiology, 1987; 34: 315-322.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Водители ритма (с. 342). Физика (с. 363).