Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных

Новорожденный — ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. Врожденная патология может быть выявлена вскоре после рождения. Помимо естественно малых размеров, новорожденные имеют значительные анатомические и физиологические отличия от взрослых и детей старшего возраста (см. “Анестезия в педиатрии: основные положения и практические рекомендации”). Большинство новорожденных после обширных операций требуют перевода в отделение интенсивной терапии и продолжения ИВЛ, что чаще всего обусловлено применением больших доз опиоидов и миорелаксантов. У новорожденных в отличие от взрослых пациентов ОИТ эндотрахеальные трубки гораздо легче перегибаются, смещаются и выпадают, поэтому послеоперационное проведение ИВЛ сопряжено с определенными трудностями. Больные, не нуждающиеся в продолжении ИВЛ, получают меньшие дозы опиоидов. Интубация трахеи у бодрствующих больных теряет свою популярность ввиду высокого риска возникновения внутричерепной гипер-тензии и кровоизлияний. Интубация трахеи при сохраненном сознании выполняется в некоторых клиниках у умирающих пациентов, а также при упорной рвоте или трахеопищеводной фистуле.

У новорожденных отмечается прямая зависимость поддержания кровяного давления от частоты сердечных сокращений, а также склонность к гиперпродукции секреторных жидкостей. Ввиду этого непременным компонентом премедикации остаются антихолинергические препараты. Существует ряд проблем, связанных с соединением “пациент—монитор”, поэтому получение постоянной и достоверной информации нередко вызывает определенные трудности.

Наряду с этими основными проблемами существуют и специфические проблемы, связанные с неотложной хирургией новорожденных. Многие из указанных неотложных состояний (например, кардиальной этиологии) нередко наблюдаются на фоне множественной врожденной патологии. Уже становятся обычными внутриутробная диагностика и дородовое оказание медицинской помощи в специализированных центрах.

Трахеопищеводная фистула

Ее частота — 1:3500 при равной заболеваемости мужчин и женщин; в 50 % случаев наблюдается сопутствующая врожденная патология. Существует 5 типов фистулы; при самом распространенном типе (85 %) имеет место мешотчатое вы-бухание пищевода с фистулой между его дис-тальным отделом и нижней частью трахеи. В результате этого глотание становится невозможным и возникает риск аспирации. Диагноз можно поставить еще во время беременности при наличии многоводия. Через фистулу может проникать и желудочное содержимое. Если состояние новорожденного позволяет, диагноз можно подтвердить рентгенологически. В случае развития обезвоживания или аспирационной пневмонии накладывается гастростома. Интубация выполняется без анестезии либо после индукции с помощью ингаляционных анестетиков.

1. Эндотрахеальная трубка должна быть установлена дистальнее фистулы; в этом случае она сможет обтурировать дефект в стенке трахеи.

2. При хирургических манипуляциях в легких возможно возникновение обструкции бронхов и трахеи. Необходим постоянный контроль насыщения кислородом; ИВЛ проводится вручную, что позволяет вовремя распознать нарушения растяжимости легких. Операция заканчивается дренированием плевральной полости.

Следует избегать (по возможности) послеоперационного продолжения вентиляции легких с целью ограничения неблагоприятного воздействия на швы.

3. Впоследствии при наличии стриктур может возникнуть необходимость в бужировании пище- вода, что также потребует анестезиологического пособия.

 

Врожденная диафрагмальная грыжа

Она наблюдается с частотой 1:5000, у мальчиков в 2 раза чаще. У 20 % оставшихся в живых

 

 

Проблемы и осложнения

детей с врожденной диафрагмальной грыжей имеются нарушения сердечно-сосудистой системы. Диагноз ставится при выявлении дыхательной недостаточности и подтверждается рентгенологически. Грыжа возникает при эмбриональном незара-щении плевроперитонеальных каналов с образованием дефекта, пропускающего содержимое брюшной полости в грудную клетку. Это приводит к уменьшению растяжимости легких. В 80 % случаев грыжа возникает через пристеночное щелевидное отверстие Богдалека. Степень уменьшения растяжимости легких влияет на исход заболевания.

1. Расширение желудка усиливает сдавление легких, поэтому обязательно использование на- зогастрального зонда.

2. Скомпрометированный газообмен требует повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, а также минутной вентиляции. После подтверждения диагноза интубация трахеи может осуществляться без индукции. Затем проводится ИВЛ. Часто бывает необходимо стабилизировать состояние пациента в ОИТ до операции. Существует риск баротравмы. Возможно возникновение легочной гипертензии, требующей коррекции.

3. Закись азота может вызвать перерастяжение кишечника, что ухудшит функцию дыхания; поэтому ее применения следует избегать.

4. Чаще всего после операции необходимо продолжение ИВЛ. Осуществляется экстракорпо- ральная мембранная оксигенация,за время проведения которой легкие успевают расправиться.

5. Смертность при данной патологии составляет 50 %; выжившие чувствуют себя хорошо.

 

 

Смежные темы

Неотложные абдоминальные операции у новорожденных (с. 309).

НЕОТЛОЖНЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Пупочнаа грыжа — это эмбриональный дефект, недоразвитие висцеральной брюшины, которая

 

 

Пупочная грыжа и гастрошизис

Проблемы и осложнения

Некротический энтероколит

Проблемы и осложнения

должна мембраной закрывать брюшную полость. Она встречается у 1 из 5000 родившихся живыми детей. Гастрошизис наблюдается реже (у 1 из 30 000) и возникает вследствие внутриутробной окклюзии пупочно-мезентериальной артерии. Это приводит к ишемии и дефекту развития передней брюшной стенки (обычно справа), в связи с чем кишечник оказывается не прикрытым мягкими тканями. В отличие от пупочной грыжи это состояние не связано с другой врожденной патологией.

1. Потеря жидкости и тепла, а также сепсис (входные ворота — дефект брюшной стенки).

2. Перерастяжение кишечника. Следует избегать закиси азота и использовать назогастраль-ный зонд. Индукция проводится по возможности быстро.

3. Повышенное внутриутробное давление. Оно возникает вследствие вправления грыжи и может привести к снижению сердечного выброса, дыхательной недостаточности, ишемии ки- шечника и анурии. Чтобы избежать этих осложнений, кишечник можно поместить в пластико- вый мешок и постепенно, в течение 7—10 дней, уменьшать его объем, вправляя таким образом кишечник обратно через “рану” в брюшную полость.

4. Лечение в ОИТ. После операции в большинстве случаев необходима продленная ИВЛ, а также парентеральное питание на период закрытия дефекта брюшной стенки и восстановления функции кишечника.

Некротический энтероколит — наиболее распространенное заболевание у недоношенных ново- рожденных с низкой массой тела при рождении. Ухудшение циркуляции и моторики в недораз- витом кишечнике приводит к нарушению формирования биоценоза, что способствует инфицированию. Данные о частоте этого заболевания в разных ОИТ для новорожденных варьируют. Растяжение кишечника при наполнении жидкостью и высокий риск его перфорации обусловливают септические и ацидотические нарушения у новорожденного; возникает потенциальная опасность развития диссеминированной внутрисосу-дистой коагулопатии. В случае неэффективности консервативных мероприятий (назогастральная аспирация, антибиотики и интенсивная терапия) может потребоваться резекция кишечника. В случае подозрения на гангрену или перфорацию кишечника проводится срочная лапаротомия.

1. Недоношенность.

2. Сепсис.

3. Полиорганная недостаточность.

4. Обезвоживание.

5. Проведение быстрой индукции (если не установлена трахеальная трубка). Следует избегать использования закиси азота, особенно если при рентгенографии брюшной полости обнаружива- ются пузырьки газа в стенке кишечника и в портальной системе.

6. В послеоперационный период часто требуется продолжение ИВЛ. Смертность высокая —

около 50 %.

 

Кишечная непроходимость

Она может возникнуть на разных уровнях ЖКТ, например в двенадцатиперстной кишке (1:25000), и наблюдается также в виде атрезии подвздошной кишки (1:5000), перекрута, инва- гинации, при болезни Гиршпрунга или атрезии анального отверстия. Непроходимость верхних отделов ЖКТ проявляется в самые первые дни жизни новорожденного.

У 20 % новорожденных с кистофиброзом поджелудочной железы обнаруживается меконие- вый илеус. В отдельных случаях для очищения кишечника требуется оперативное вмешательст- во. Обычно диагноз заболевания ставится до развития выраженных гемодинамических и ды- хательных расстройств.

 

 

Проблемы и осложнения

1. Нарушение водно-электролитного баланса.

2. Необходима быстрая индукция или интубация без анестезии. Следует избегать применения закиси азота, особенно при непроходимости нижних отделов ЖКТ, когда невозможна их предоперационная декомпрессия.

3. При наличии упорной рвоты в предоперационный период может развиться аспирационная пневмония.

4. Возможны перфорация кишечника и сепсис.

5. Затруднение дыхания вследствие перерастяжения кишечника и сдавление диафрагмы на- блюдаются очень часто.

 

 

Дополнительная литература

Cote C.J. Neonatal anesthesia.— In: Miller R.D., ed. Anaesthesia, 3rd Edn. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1918-1926.

Смежные темы

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

НЕЙРОАНЕСТЕЗИЯ

Проведение анестезии при краниотомии должно основываться на глубоком знании церебральной патофизиологии и понимании факторов, влияющих на мозговой кровоток. Анестезиолог должен располагать аппаратурой, позволяющей контролировать объем головного мозга. Необходимо знать, какое влияние на состояние головного мозга оказывают факторы анестезии, различные манипуляции и процедуры.

/. Нарушение неврологических функций.

2. Влияние анестезии на функцию мозга.

Проблемы 3. Положение пациента: может использоваться положение на спине, на животе, сидя или поло- жение “парковой скамейки”. Необходимо учитывать высокий риск воздушной эмболии при

любых нейрохирургических вмешательствах, проводимых посредством краниотомии.

4. Контроль внутричерепного давления.

5. Учет судорожной активности.

В норме ВЧД составляет около 10—15 мм рт.ст. Повышение ВЧД может быть вызвано

 

 

Внутричерепное давление

Церебральное перфузионное давление (ЦПД)

интракра-ниальной массой (опухоль, отек или кровь). Вначале ликвор перемещается из черепной коробки в спинальное субарахноидальное пространство, что обусловливает некоторое увеличение его объема, но этот компенсаторный механизм очень быстро истощается. Головной мозг относительно несжимаем, и дальнейшее увеличение объема приводит к значительному росту ВЧД. Признаки декомпенсации состояния пациента с повышенным ВЧД:

а) головная боль, слабость, нарушение ясности сознания, тошнота и рвота; б) гипертензия и брадикардия (реакция Ку-шинга);

в) гипотензия, глубокая кома, периодизация дыхания, фиксированные и расширенные зрач- ки. Исходом подобного состояния может быть смерть в результате остановки дыхания и пре- кращения сердечной деятельности. Неизбежным следствием любого повышения ВЧД является

 

вклинивание ствола мозга.

Вышеизложенные изменения в значительной степени являются результатом воздействия ВЧД на мозговой кровоток. Первичной детерминан-той мозгового кровотока является ЦПД. Мате- матически оно выражается как разница между средним артериальным давлением (САД) и сум- мой ВЧД и центрального венозного давления (ЦВД):

ЦПД = САД - (ВЧД + ЦВД)

ЦВД в луковице яремной вены обычно равно нулю. САД в норме составляет примерно 80 мм рт.ст. Следовательно,

ЦПД = 80 - (10 + 0) = 70 мм рт.ст.

Критическое значение ЦПД лежит в диапазоне 30 40 мм рт.ст. Головной мозг, подобно другим жизненно важным органам, способен самостоятельно регулировать уровень ЦПД при САД в пределах от 50 до 160 мм рт.ст. За пределами этих границ (или при нарушении ауторегуля-ции). ЦПД становится абсолютно зависимым от артериального давления. Ауторегуляция нарушается при следующих состояниях: а) гипотен-зия; б) гипертензия; в) гипоксия; г) гиперкар-бия; д) ишемия головного мозга, в том числе локальная; е) спазм сосудов мозга; ж) травма;

з) апоплексия; и) использование ингаляционных анестетиков.