Интраоперационная инфузионная терапия.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

1. Физиологическую часовую потребность.

2. Имеющийся дефицит жидкости.

3. Потери в “третье” пространство.

4. Кровопотерю.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;

б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;

г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;

д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.

 

Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина
Возраст	Уровень гемоглобина (г/л)
1-й день	200 (180-220)
2 недели
3 месяца	100-110

 

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кгдля доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1-2 сут.	5-6 сут.	9-10 сут.	3 нед.	1 мес.	2 мес.	4 мес.	6 мес.	8 мес.	1 год
54-56

 

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.

 

 

Приложение

 

 

Лекарственные препараты, применяемые при анестезии и интенсивной терапии у детей

Препараты для премедикации

Препарат	Доза, мг/кг
Внутривенно	Внутримышечно	Внутрь
Атропин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Метацин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Хлоралгидрат 2%	-	-	50-70
Клонидин 0,01%	-	-	3-4
Диазепам 0,5%	0,1	0,1- 0,3	0,1- 0,25
Дроперидол 0,25%	0,1	0,15	0,2
Фентанил 0,005%	-	0,001- 0,003	0,015- 0,02
Промедол 1%	0,2		-
Мидазолам 0,5%	0,02- 0,06	0,06- 0,08	0,5- 0,75
Морфина сульфат 1%	0,05	0,1- 0,2	-
Пентазоцин (лексир) 3%	-	1,5	-
Рогипнол 0,2%	0,015- 0,03	0,03	-
Тавегил 1%	0,03	0,03- 0,05	-
Супрастин 1%	0,3- 0,5	0,3- 0,5	-

 

 

2. Препараты для введения в общую анестезию

 

Препарат	Доза, мг/кг (для внутривенного введения)
Гексенал 1%	4-6
Тиопентал-натрий 1%	4-6
Метогекситал (бриетал) 1%	1,5-2
Пропофол (диприван) 1%	2-2,5
Кетамин (калипсол) 0,5%
Этомидат (гипномидат) 0,2%	0,3
Натрия оксибутират (ГОМК) 20%	80-100
Диазепам (седуксен) 0,5%	0,15-0,3
Мидазолам (дормикум) 0,5%	0,15-0,3
Дроперидол 0,25%	0,2-0,3

 

Препараты для поддержания анестезии

Ингаляционные анестетики.

Максимальная альвеолярная концентрация (МАК)

ингаляционных анестетиков, об. %.

 

Анестетик	Возраст детей
Новорожденные	1-6 мес	6-12 мес	12-24 мес	Старше 2-х лет
Галотан	0,87	1,2	1,98	0,97	0,87
Энфлюран	-	-	-	1,69	-
Изофлюран	1,6	1,87	1,8	1,6	-
N2O	-	-	-	-
Севофлюран	3,2	3,2	2,5	2,5	2,49

 

^* При добавлении 60% N₂О МАК снижается на 22-25%.

Неингаляционные анестетики

Препарат	Доза(для внутривенного введения)
	Стартовая доза, мг/кг	Поддерживающая доза, мг/кг/час
Пропофол (диприван) 1%	2-2,5	4-12
Кетамин (калипсол) 0,5%		0,5-2
Альфентанил 0,05%	0,01-0,03	0,001-0,003
Морфина сульфат 1%	0,06-0,1	0,03-0,06
Промедол 1-2%	0,6-1	0,5-1
Фентанил 0,005%	0,003-0,005	0,003-0,01

Миорелаксанты

 

Препарат	Доза (для внутривенного введения)
	Для интубация трахеи, мг/кг	Для поддержания миоплегии, мг/кг/час
Сукцинилхолин (листенон) 2%	1,5-2 действует 5-7 мин	-
Панкурониум (павулон) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-45 мин	0,02-0,03
Пипекурониум (ардуан) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-45 мин	0,02-0,03
Атракуриум (тракриум) 1%	0,3-0,6 действует 30-35 мин	0,3-0,6
Цисатракуриум (нимбекс) 0,2%	0,12-0,15 действует 30-35 мин	0,12-0,15
Мивакуриум (мивакрон) 0,2%	0,2 действует 5-7 мин	7-9
Рокурониум (эсмерон) 1%	0,6 действует 40-50 мин	0,3-0,6
Векурониум (норкурон) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-50 мин	0,02-0,03

Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии

 

Препарат	Доза, мг/кг	Продолжительность аналгезии, ч
Бупивакаин 0,125-0,25%	не более 2 без адреналина и 2,5 с адреналином	6-8
Лидокаин 1-2%	не более 5 без адреналина и 7 с адреналином	1,5-3
Прилокаин 0,5-1,5%	не более 5 без адреналина и 7 с адреналином	1,5-3
Мепивакаин 0,5-1,5%	не более 7 без адреналина и 8 с адреналином	2-3
Промедол 1-2%	0,15-0,2	6-12
Фентанил 0,005%	0,001-0,002	2-3
Морфина сульфат 1%	0,05-0,75	до 24
Клофелин 0,01%	0,001	-

 

Антибиотики

 

Препарат	Доза (мг/кг)	Частота введения	Способ применения
Амикацин	5,0-7,5	каждые 8 ч	Внутривенно, внутримышечно
Ампициллин	50-100	каждые 6 ч	Внутривенно, внутримышечно
Цефаклор	12,5	каждые 6 ч	Внутрь
Цефамандол	12,5-40,0	каждые 6 ч	Внутривенно, внутримышечно
Цефазолин	20-30	каждые 6 ч	Внутривенно, внутримышечно
Цефтазидим	30-50	каждые 12 ч	Внутривенно, внутримышечно
Цефотаксим	25-50	каждые 12 ч	Внутривенно, внутримышечно
Цефокситин	20-40	каждые 6 ч	Внутривенно
Цефалексин	6-12	каждые 6 ч	Внутривенно, внутримышечно
Клиндамицин	8-12	каждые 8 ч	Внутривенно, внутримышечно
Гентамицин	2,5	каждые 8 ч	Внутривенно, внутримышечно
Канамицин	5-10	каждые 8 ч	Внутривенно, внутримышечно
Оксациллин	37,5-50,0	каждые 6 ч	Внутривенно, внутримышечно
Тобрамицин	2,5	каждые 8 ч	Внутривенно, внутримышечно
Ванкомицин		каждые 6 ч	Внутривенно медленно

Атибиотики для новорожденных

В таблице представлены антибиотики, которые могут быть использованы во время операции. Даны общие суточные дозы в мг/кг/24 ч.

 

	< 1 недели жизни	> 1 недели жизни
Препарат / путь введения	Вес < 2 кг / Вес > 2 кг	Вес < 2 кг / Вес > 2 кг
Амикацин в/в, в/м	7,5	кажд.12 ч		кажд. 12 ч		кажд. 8 ч		кажд. 8 ч
Ампициллин в/в, в/м		кажд.12 ч		кажд. 8 ч		кажд. 8 ч		кажд. 6 ч
Карбенициллин в/в, в/м		кажд.12 ч		кажд. 8 ч		кажд. 8 ч		кажд. 6 ч
Цефокситин в/в		кажд.12 ч		кажд. 12 ч		кажд.12 ч		кажд.12 ч
Цефотаксим в/в, в/м		кажд.12 ч		кажд.12 ч		кажд. 8 ч		кажд. 8 ч
Цефтазидим в/в, в/м		кажд.12 ч		кажд.12 ч		кажд.12 ч		кажд.12 ч
Цефазолин в/в, в/м		кажд.12 ч		кажд.12 ч		кажд.12 ч		кажд.12 ч
Канамицин в/в, в/м	7,5	кажд.12 ч		кажд.12 ч	7,5	кажд. 8 ч		кажд. 8 ч
Гентамицин в/в, в/м	2,5	кажд.18 ч	2,5	кажд. 12 ч	2,5	кажд. 8ч	2.5	кажд. 8 ч

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

Введение небольших доз дроперидола 0,15- 0,2 мг/кг или церукала в дозе 0,15 мг/кг внутривенно за несколько минут до окончания операции может снизить вероятность послеоперационной тошноты и рвоты.

Препараты для индукции и поддержания анестезии.

Ингаляционные анестетики.