Заместительная терапия экзогенными сурфактантами.

После того как в конце 50-х годов было установлено, что основным патогенетическим фактором в развитии респираторного дистресс синдрома является дефицит сурфактанта, начались интенсивные исследования возможности заместительной терапии экзогенными сурфактантами. Первый успешный опыт лечения с помощью модифицированного сурфактанта, выделенного из легких теленка, датируется 1980 годом. В настоящее время опыт клинического применения различных типов сурфактантов исчисляется десятками тысяч наблюдений.

В зависимости от способа получения все сурфактанты подразделяют на три поколения.

К первому поколению относят сурфактанты выделенные из амниотической жидкости, (так называемый "человеческий сурфактант"), либо полученные из легких свиней ("Curosurf”, Италия) или крупного рогатого скота ("Alveofact", Германия), ("Survanta", США).

Второе поколение представлено синтетическими сурфактантами, содержащими смесь фосфолипидов с диперстными и эмульгирующими веществами ("Exosurf Neonatal", Великобритания). Главное отличие синтетических сурфактантов в том, что они не содержат апопротеинов, входящих в состав естественных сурфактантов. С одной стороны это приводит к небольшому снижению терапевтической активности искусственных сурфактантов, с другой - полностью исключается вероятность развития иммунологических реакций на введение чужеродного белка.

Сурфактанты третьего поколения получают методами генной инженерии, в настоящее время эти препараты находятся в стадии разработки.

Экзогенные сурфактанты применяют как для лечения тяжелых форм РДС у новорожденных, так и с профилактической целью - у недоношенных и незрелых детей. С профилактической целью сурфактанты применяют в течение первых 2-х часов жизни, с лечебной - в возрасте 2-24 часов. В любом случае препарат вводят в дыхательные пути через эндотрахеальную трубку не прекращая ИВЛ (Рис. 8.7.).

Применение экзогенных сурфактантов, обычно уже в первые часы после введения, приводит к значительному улучшению легочного газообма, что проявляется, прежде всего, повышением PaO₂. Это позволяет быстрее смягчать параметры вентиляции и уходить от необходимости использования гипероксических дыхательных смесей. Эти эффекты связывают с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в легких, повышением стабильности легочных капилляров и уменьшением транссудации жидкости в альвеолы. Устранение гипоксемии и относительная нормализация газообмена, в свою очередь, способствуют стабилизации гемодинамики, что проявляется улучшением показателей системного и легочного кровотока. Облегчается процесс адаптации недоношенного ребенка с незрелыми легкими к внеутробной жизни.

Многочисленные исследования показали, что применение экзогенных сурфактантов при лечении РДС у новорожденных позволяет сократить продолжительность применения гипероксических дыхательных смесей, сроки ИВЛ и время пребывания детей в отделении интенсивной терапии. Кроме того, в 2-3 раза уменьшается частота развития таких осложнений РДС и интенсивной терапии, как пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и бронхолегочная дисплазия. В результате повышается выживаемость детей с тяжелыми формами РДС.

Однако необходимо отметить, что реализовать преимущества сурфактантной терапии можно только в условиях специализированного отделения, оснащенного современной диагностической и лечебной аппаратурой.

Применение экзогенных сурфактантов в ряде случаев очень быстро увеличивает растяжимость легких и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, что требует немедленного изменения параметров вентиляции, режима инфузионной. В противном случае может даже увеличиться частота таких осложнений как синдромы утечки воздуха из легких, клинически значимый ФАП, легочное кровотечение, перивентрикулярные кровоизлияния.

Применение оксида азота (NO). Оксид азота (эндотелиальный релаксирующий фактор) является одним из естественных метаболитов, который продуцируется эндотелиальными клетками из L-аргинина при участии NO-синтетазы.

При ингаляционном введении NO быстро диффундирует из альвеол в гладкую мускулатуру легочных сосудов, вызывая их дилатацию. Затем, попадая в кровь, инактивируется гемоглобином, превращая его в метгемоглобин. Таким образом, оксид азота является исключительно селективным легочным вазодилататором.

Ингаляционное введение NO требует специального высокопрецизионного оборудования, так как терапевтический диапазон оксида азота составляет 3-80 частей на миллион (ppm), что соответствует концентрации в тысячные доли процента. Период полураспада NO в крови равняется 3-4 сек.

Побочные эффекты, связанные с назначением NO, включают вероятность развития клинически значимой метгемоглобинемии, сопровождаемой гипоксемией и метаболическим ацидозом, угнетение агрегации тромбоцитов, а также образованием двуокиси азота (NO₂), повреждающей клетки и способствующей задержке жидкости в легких.

 

 

Гипербарическая оксигенация. ГБО - использование лечебного эффекта сверхвысокого давления кислорода. При нормальном атмосферном давлении гемоглобин крови практически полностью насыщен кислородом. Так, в норме 100 мл артериальной крови содержат около 20 мл кислорода; из них только 0,3 мл растворено в плазме, остальной кислород находится в связанном с гемоглобином состоянии. Повышение давления вдыхаемого кислорода приводит к дополнительному растворению кислорода в плазме крови и при давлении в 3 АТА в плазме будет растворено уже 6 мл кислорода, что примерно соответствует артериовенозной разнице по кислороду, т.е. нормальному потреблению кислорода организмом в условиях покоя.

Таким образом, ГБО значительно увеличивает кислородную емкость крови и других жидкостей организма, что даже в условиях крайне сниженного кровообращения, анемии, патологии гемоглобина и других состояниях, ухудшающих транспорт и утилизацию кислорода, обеспечивает адекватную оксигенацию ишемизированных тканей.

Клинико-физиологические эффекты ГБО и показания к ее применению. Одним из наиболее значимых эффектов ГБО является ее положительное влияние как на системный кровоток, так и на тканевую перфузию. Это связано с нормализацией сердечного ритма, тонуса периферических сосудов, активизацией коллатерального кровотока и микроциркуляции. В результате улучшается тканевая перфузия, ликвидируется тканевая гипоксия, активизируются биосинтетические и репаративные процессы. Антиацидотический и детоксикационный эффекты предотвращают образование токсических метаболитов и активируют процесс их разрушения. Гипероксия приводит к подавлению жизнедеятельности микроорганизмов, прежде всего анаэробной флоры, одновременно повышая активность антибактериальных препаратов.

При лечении отравлений гемическими ядами ГБО способствует деблокированию инактивированного гемоглобина, метгемоглобина, цитохромоксидазы. Считается, что гипербарическая оксигенация позволяет добиваться депрессии перекисного окисления липидов и активировать антигипоксические системы. Под воздействием ГБО снижается повышенное внутричерепное давление, уменьшается объем газа, находящийся в кишечнике.

Все вышеперечисленные эффекты ГБО и определяют области применения этого метода в клинической практике. Перечень состояний, при лечении которых наиболее часто используется гипербарическая оксигенация, представлен в табл. 8.1.

 

Табл. 8.1. Показания к ГБО у детей
Безусловные показания	Группа показаний с несомненным эффектом	Показания, обоснованные, но подлежащие дополнительной оценке
1. Артериальная газовая эмболия	1. Хронический остеомиелит	1. Диабетический ишемический ретинит
2. Декомпрессионная болезнь	2. Гипоксический отек головного мозга	2. Травматическая болезнь спинного мозга
3.Клостридиальная газовая гангрена	3. Соматогенная фаза отравлений	3. Обширные ожоги и ожоговые заболевания
4. Заражение мягких тканей смешанной бактериальной флорой	4. Состояние после кожно-пластических операций	4. Асептический некроз головки бедра
5. Влажная гангрена конечностей, как осложнение диабета	5. Недостаточность артериального кровообращения в конечностях	5. Черепно-мозговая травма
6. Отравление окисью углерода	6. Осложненые переломы	6. Тяжелые формы вирусного гепатита
7. Синдром длительного сдавления	7. Нарушения контрактильной способности миокарда	7. Внутричерепная родовая травма
8. Флегмона новорожденных	8. Хронический гепатит	8. Печеночная недостаточность
9. Острая глухота васкуляно-травматического генеза	9. Состояние после остановки сердца	9. Острая почечная недостаточность
	10. Состояние после реимплантации конечностей	10. Менингококковая инфекция
	11. Разлитой гнойный перитонит	11. Анемии

 

Методика проведения ГБО. Для профилактики возможных осложнений у больного со стороны ЛОР-органов перед каждым сеансом обязательно закапывают в нос сосудосуживающие капли. Снимают мазевые повязки и кожу обрабатывают спиртом. Для обеспечения седативного эффекта могут быть назначены препараты фенотиазинового ряда.

Существует три основных вида компрессии при проведении гипербарической оксигенации у детей.

1. Быстрая компрессия со скоростью 1 кгс/см² в мин. применяется у новорожденных при лечении асфиксии.

2. Обычная скорость компрессии - 0,1 кгс/см² в мин. используется при хорошей переносимости больным изменений давления в барокамере.

3. Медленная компрессия - около 0,05 кгс/см² в мин. применяется у детей с плохой компенсацией давления в придаточных пазухах носа и полости среднего уха.

Рабочее давление (изопрессия) зависит от индивидуальной чувствительности пациента к чистому кислороду и, как правило, не определяется нозологической формой заболевания. Наиболее часто используется давление от 1,5 до 2,0 АТА, а у ослабленных пациентов со сниженной активностью систем адаптации - до 1,25 АТА. Продолжительность режима изопресии составляет от 40 до 60 минут.

Скорость плановой декомпрессии не должна превышать 0,1 кгс/см² в минуту. У детей после пластических операций на передней брюшной стенке скорость декомпрессии снижают до 0,05-0,02 кгс/см² в мин.

Как правило, у большинства больных достаточно проведения 1 сеанса в сутки. Однако, при обширных ранах, тяжелых циркуляторных нарушениях в конечностях, вызванных различного рода сдавлениями, после остановок сердца количество сеансов может быть увеличено до 2-3-х в сутки. Обычно на курс лечения бывает достаточно 8-10 сеансов ГБО, однако этот вопрос решается индивидуально в зависимости от эффекта терапии и состояния больного.

Противопоказания к ГБО. Общими противопоказаниями к проведению ГБО у детей являются эпилепсия, наличие не дренированных газосодержащих образований в легочной ткани и плевральной полости, острое респираторное заболевание, острая пневмония, клаустрофобия, воспалительные заболевания придаточных пазух носа и среднего уха.

Опасности и осложнения ГБО связаны главным образом с возможностью токсического действия кислорода. Принято считать, что токсическое действие высокого парциального давления кислорода может проявляться в форме острой или хронической кислородной интоксикации.

Острая кислородная интоксикация возникает при сравнительно кратковременных экспозициях кислорода при давлении 3 АТА и выше. Эта форма характеризуется поражением ЦНС и проявляется в виде эпилептиформных судорог. При снижении парциального давления кислорода токсические явления обычно исчезают. В клинической практике эта форма встречается редко, так как токсические уровни давления кислорода значительно выше терапевтических. Иногда у больных, адаптированных к хронической гипоксии, явления острой кислородной интоксикации могут проявиться и при обычных терапевтических режимах ГБО.

Хроническая кислородная интоксикация развивается при длительном воздействии сравнительно малых давлений кислорода и проявляется в виде так называемой кислородной пневмонии. Генез развития такой пневмонии связан, по-видимому, непосредственно с токсическим воздействием кислорода на легочную ткань. При этом возникает перибронхиальный отек, отек альвеолярного эпителия с потерей эластичности альвеолярной стенки, развиваются ателектазы. У недоношенных и маловесных детей ГБО не проводится в связи с высокой опасностью развития ретинопатии новорожденных.

 

 

Глава 8

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Основная роль сердечно-сосудистой системы - обеспечение доставки кислорода и питательных веществ всем жизненно важным органам и тканям организма и осуществление транспорта углекислоты и продуктов обмена веществ из тканей. Главным показателем недостаточности системы кровообращения принято считать нарушение снабжения тканей кислородом.

Причиной нарушения кровообращения может быть как сердечная, так и сосудистая недостаточность, часто они сочетаются. Однако на этапах развития патологического процесса всегда можно установить преобладание сердечной или сосудистой недостаточности, что имеет большое значение для оказания экстренной медицинской помощи.

Сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется комплексом изменений системного кровообращения и микроциркуляции в результате развивающихся снижения или повышения сосудистого тонуса и угнетения насосной функции сердца. Сосудистая недостаточность возникает тогда, когда возникает несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла.

Основными клинически значимыми состояниями острой сосудистой недостаточности являются шок и коллапс.