Модели психотерапевтического взаимодействия

Поскольку терапевтический анализ как направление в психотерапии является сочетанием общих принципов психотерапевтической деятельности с аналитическими формами и способами ее осуществления, было бы полез­но рассмотреть существующие модели психологической помощи на предмет возможности их использования в данной форме терапевтической практики. В этом пара­графе я не ставлю цель рассмотреть все существующие модели и способы их классификации, а хочу прояснить, как конкретно описываемое направление соотносится с уже устоявшимися стандартами оказания психотерапев­тической помощи, принятыми в различных профессио­нальных группах.

Выделение и сопоставление моделей психотерапевти­ческой деятельности на основе их принадлежности груп­пам профессионалов не случайно. На мой взгляд, такой подход обеспечит наиболее продуктивное понимание аксиологических (ценностных) и праксиологических (связанных с содержанием деятельности) аспектов той психосоциальной практики, которая называется психоте­рапией. В конце концов, именно психотерапевты лучше других знают, что конкретно они делают в общении с клиентами, и способны рефлексировать теоретические и методические основания своего труда. В противном слу­чае психотерапевтическая деятельность утрачивает раци­ональные корни и вырождается до уровня своих истори­чески первичных форм — магии и знахарства.

Феноменология психотерапии чрезвычайно многообраз­на. Современные реалии бытия благоприятны для развития

[27]

этой формы социальной практики. Бурный рост объема психотерапевтической помощи в бывших социалистичес­ких странах является естественной реакцией противостоя­ния сложившейся системе социальных взаимодействий в обществе, в котором, как пишет известный психотерапевт А-Ф.Бондаренко, обычная позиция личности — жертва.

Естественно, растет и число специалистов в области психотерапии. Традиционно профессиональными субъ­ектами в этой области являются врачи (прежде всего пси­хиатры), а также психологи и священники. И хотя между ними не существует больших расхождений в понимании целей и задач психологической помощи, модели психоте­рапевтической деятельности у этих трех профессиональ­ных групп существенно отличаются.

Религиозно окрашенные формы психологической по­мощи в нашем обществе обособлены от других психоте­рапевтических направлений. Парадигма святоотеческой психотерапии предполагает специфический взгляд на причины возникновения личностных проблем и психиче­ских заболеваний, их природу и сущность, описываемые посредством таких понятий, как грех, вина, наказание, искупление, покаяние и т.д. Пастырская помощь, в свою очередь, опирается прежде всего на систему нравствен­ных и религиозных идей, далекую как от психологичес­ких теорий, так и от психиатрических представлений о психическом здоровье, норме и патологии.

Традиция духовной помощи, сложившаяся в церкви, предусматривает наставления, связанные с таинством ис­поведи, пастырское окормление. Исповедь в православ­ной или католической традиции является таинством, по­скольку здесь происходит нравственное преображение личности, "второе крещение". Изложение грехов перед исповедником в православии называется "поновлением". В процессе исповеди между духовником и исповедую­щимся устанавливается известного рода гармония. Это бывает, когда духовник, подобно психотерапевту, живо входит в переживания кающегося, причем проявляет не только строгость судьи, но и попечительность, сострада­тельность любящего отца.

[28]

Пастырское окормление в православной традиции представлено "духовным отцовством". Это длительные, устойчивые и значимые отношения, которые могут быть описаны в категориях благословения (укрепление реши­мости) или совести. Суть православного пастырского "окормления" митрополит Антоний (Храповицкий) на­звал даром сострадающей любви.

Однако резких, непримиримых противоречий между религиозными и внеконфессисональными моделями пси­хологической помощи не существует. Можно считать, что именно из пастырства психотерапия заимствовала целый ряд своих этических принципов: идею служения, нравст­венное воздействие словом, сокровенность встречи, ис­кренность и сопереживание страждущему, необходимые советы по моральной поддержке — все то, что называет­ся духовным врачеванием.

Тем не менее, религиозно-пастырская модель психоло­гической помощи практически не оказала влияния на тео­ретические основы большинства современных психотера­певтических школ и используемые в них психотехнические приемы. Этические принципы и базовые коммуникатив­ные установки (эмпатия, безоценочность и т.п.) остаются главной точкой пересечения пастырской помощи и психо­терапии. Что же касается основополагающих гносеологиче­ских и эпистемологических (связанных с познанием) сто­рон терапевтической деятельности, то даже в работах самых известных священников-психотерапевтов, таких, как Пауль Тиллих и Ролло Мэй, эти аспекты фактически свободны от религиозных идей и церковных правил.

Я думаю, что для терапевтического анализа с его четко выраженной ориентациейна глубинно-психологические теории и аналитические методы работы, возможности синтеза с религиозно окрашенными формами терапии минимальны. Для работы с определенными категориями клиентов скорее подойдут юнгианские способы осмысле­ния человеческой духовности и ее архетипических основ. Хотя синкретизм юнговских идей и свойственное анали­тической психологии беспристрастное понимание рели­гиозных феноменов как специфических форм групповой

[29]

и индивидуальной психической реальности могут стать препятствием для ортодоксально мыслящих христиан, особенно православных.

Рассмотрим теперь модели психотерапевтической дея­тельности, свойственные психологам и психиатрам. Во-первых, есть существенные различия в понимании пси­хотерапевтического взаимодействия между представителя­ми различных отраслей психологии. Клинические, со­циальные и педагогические психологи, как правило, акцентируют внимание на разных аспектах психотерапев­тической работы. Могут различаться преставления о целях и задачах терапии, или же внутри сходного круга задач вы­бираются неодинаковые приоритеты.

Психологическая модель психотерапевтической помо­щи обычно и описывается как собственно психотерапия. Различия в формах и методах обусловлены выбором со­ответствующего направления (психоанализ, гештальт, роджерианство), при этом существуют устойчивые пред­почтения: клинические психологи ориентированы пре­имущественно на когнитивное направление, телесные техники и психоанализ; социальные — на индирективные подходы и трансактный анализ; патопсихологи естествен­но тяготеют к поведенческой терапии; у психологов, ра­ботающих с детьми, большой популярностью пользуются различные школы семейной терапии. Довольно большая часть клинических психологов предпочитает психиатри­ческую модель психотерапии с выраженной психоанали­тической направленностью.

На мой взгляд, больше всего различаются между собой модели терапии у психологов и психиатров. Будучи сама психологом, я попробую эксплицировать и описать свой­ственные психиатрам* представления и установки в сфере

* Излагаемые далее представления почерпнуты главным образом из практики общения с членами Крымской республиканской Ассоциа­ции психиатров, психотерапевтов и психологов. Беседы с этими ува­жаемыми коллегами и чтение их работ оказали неоценимую помощь в понимании того, что такое психотерапевтическая помощь и психо­терапия в целом. Особую благодарность и признательность я хочу выразить Г.М.Коробовой, А.А.Коробову и В.П.Самохвалову.

[30]

психотерапии. Я хорошо понимаю, что это будет взгляд со стороны, точка зрения человека, имеющего весьма скром­ные знания о медицине и психиатрии, так что данное описание вряд ли совпадет с мнениями самих врачей. Тем не менее, учитывая наличие общности профессиональных интересов психиатров и психологов (психотерапевтичес­кая помощь), это может оказаться полезным.

В литературе эта проблема (где именно между психоло­гией и психиатрией располагается психотерапия) освеще­на достаточно подробно ⁸. В качестве характерного приме­ра можно процитировать названия статей, составляющих сборник по итогам общеевропейской дискуссии о пробле­ме научного статуса психотерапии [55]: "Психотерапия как наука, отличная от медицины" (Э.Вагнер); "Является ли психотерапия самостоятельной научной дисципли­ной?" (Э.ван Дойрцен-Смит, Д.Смит); "Место психоте­рапии между психиатрией и психологией" (А.Фильц), "Психотерапия — наука о субъективном" (А.Притц, Х-Тойфельхарт), "Самостоятельность психотерапии в на­уке и практике" (Р.Бухман, М.Шлегель, Й.Фетгер).

С одной стороны, связь между психотерапией и меди­циной (в особенности психиатрией) настолько глубока и очевидна, что отнесение психотерапевтической практики "к ведомству" патопсихологии, клинической психологии и психиатрии вполне естественно. Тем не менее, в пси­хиатрии есть устойчивое мнение о том, что последняя имеет с психотерапией мало общего. Эта точка зрения опирается на нежелание многих психиатров объяснять душевные болезни в терминах духа (как это делал, к при­меру, Юнг) и лечить их с помощью речевого воздействия (talking cure). Одна из авторов вышеупомянутого сборни­ка пишет:

"Развитие психотерапии в основном происходило за преде­лами академической психиатрии и зачастую пренебрежитель­но рассматривалось психиатрами как поворот назад, к фило­софии природы. Психиатры, которые, подобно Юнгу и Блейлеру, практиковали и психотерапию, руководствовались побуждениями, полученными вне психиатрии. Мне неизвес­тен ни один психотерапевтический подход, который бы осно-

[31]

вывался на психиатрической теории — и это совсем не уди­вительно: психиатрия располагает каузальными или функци­ональными объяснениями для расстройств нервной системы, а также выведенными из них (или хотя бы связанными с ни­ми) физикалистскими методами лечения" [55, с.45].

В то же время академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, полагали, что, в силу наличия интенционалистских моделей и личностно обусловленных детерминант психотерапевтичес­кого дискурса, она не вписывается в систему строгого психологического знания. В истории психологии извес­тен факт игнорирования фрейдовской теории как субъек­тивистского и вообще "метапсихологического" подхода.

Известный психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильц выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, каковым, по его мнению, яв­ляется страдание (pathos). Его рассуждения сводятся к следующему:

• психология (называемая также "нормальная психоло­гия") есть наука о нормальной (здоровой) психической и душевной жизни;

• психиатрия, предмет которой несводим к "тотальной патологии" или "чистой не норме", занимается изуче­нием болезненного в нормальном. Именно это называет­ся в медицине нозологической формой или основной диагностической категорией;

• психотерапия описывает и концептуализирует отдель­ные факты болезненного и нормального на основе опыта лечения, непосредственно вытекающего из меж­человеческих отношений. Она имеет дело со страдани­ем ("патос"), которое, в отличие от "нозоса", указыва­ет на отношение страждущего к своему расстройству. Предмет психотерапии — страдание — это нормальное среди болезненного.

Исходя из этого, А.Фильц так описывает цели терапев­тической помощи внутри самой психотерапевтической среды:

[32]

"Патос — это целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве, в то время как нозос отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. Страдать можно и от неболезненных обстоятельств, скажем, от ограничения сво­боды или "плохих" отношений.

Патос — это выживание нормального и преодоление рас­стройства вопреки болезни, со стороны здоровых частиц чело­века. Нозос же — это преодоление здорового больным со сторо­ны болезненных процессов. И последнее — больное само по себе не страдает; это здоровое страдает от больного.

Отсюда следующая гипотеза: главным делом и сферой пси­хотерапии является в какой-то степени обратная сторона пред­мета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненно­му, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) сре­ди болезненного" (55, с. 290, подчеркнуто мной — Н.К.).

Это определение представляется весьма продуктивным не только "на уровне здравого смысла", как считает его автор. Оно хорошо и точно "разводит" психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей (что, на мой взгляд, недостижимо), сколько на основе понима­ния основной интенции субъекта профессиональной де­ятельности, понимания им смысла последней.

На практике психиатрическая модель психотерапии от­личается рядом характерных особенностей. В понимании и особенно описании проблем психиатры, как правило, совершенно игнорируют личность и отталкиваются толь­ко от поведения. Столь естественный для психолога во­прос о мотивах повисает в воздухе. Иногда в разговоре с очень квалифицированным специалистом возникает впе­чатление, что для понимания и объяснения поведения пациентов (которые все-таки люди!) достаточно только этологии (науки о поведении). А как же психика, созна­ние? — Ну хорошо, пусть это будет этология человека (хотя, по-моему, чаще используется выражение "поведе­ние высших приматов").

Специфическая особенность психотерапевтического дискурса психиатров — стремление не использовать для понимания человеческих проблем слов и понятий, опи­сывающих человеческую духовность. Так, в монографии

[33]

В.П.Самохвалова "Эволюционная психиатрия" ⁹, имею­щей подзаголовок "История души и эволюция безумия", само слово "душа" встречается лишь единожды — в на­звании книги.

И вместе с тем стремление исследовать природу выс­ших форм личностной активности у психиатров-психоте­рапевтов очень велико. Правда, при этом очень часто ве­дущим объяснительным принципом может выступать простая аналогия (О.В.Хренников, 2000), а то и просто пассажи из повести Венедикта Ерофеева "Москва-Пе­тушки" (О.А.Гильбурд, 1994, статья "Духовный смысл русского алкоголизма").

Для наглядности существующие различия в моделях можно обобщить следующим образом:

	Идея (цель)	Объект воздействия	Формы действия	Результат
Религиозная	Служение, забота, "окормление"	Душа	Церковные таинства и и обряды	Спасение души
Психоло­гическая	Помощь	Личность	Межличностное общение	Развитие и личностный рост
Психиат­рическая	Лечение	Поведение и психика	Модифициру­ющее влияние	Нормаль­ность

 

Впрочем, все это — не более чем взгляд постороннего. Возможно, наши (психологические) теории и дискурсив­ные практики выглядят для психиатров не менее странны­ми. Важно другое. Междисциплинарная кооперация в сфе­ре психотерапии имеет большое будущее, и существующие профессиональные модели психотерапевтической помощи способны взаимно дополнять и обогащать друг друга. Это, по всей видимости, должно стать одним из ведущих на­правлений развития теории и практики психотерапии.

Глава 2.Теория и техники терапевтического анализа

Структурирование отношений

Описание теории и практики терапевтического анали­за уместно начать с обсуждения различий между собст­венно психоанализом и предлагаемым подходом. По­скольку терапевтический анализ — не что иное как видоизмененная (сокращенная и упрощенная) психоана­литическая процедура, которая применяется в условиях групповой работы или как форма краткосрочной тера­пии, то различия, хотя и весьма существенные, касаются прежде всего способов аналитической работы, а не ее со­держания и теоретических основ. Кроме того, цели и за­дачи терапевтического анализа формулируются несколь­ко иначе, чем в классическом (фрейдовском) варианте психоаналитического лечения, они менее глобальны и более конкретны. Поэтому начальный этап анализа — те­рапевтический альянс, договор аналитика и клиента — имеет свою специфику.

Понятие терапевтического альянса в психоанализе ис­пользуется для обозначения рационального, нетрансферентного отношения пациента к процессу лечения и фи­гуре аналитика. Формы сотрудничества и взаимные обязательства оговариваются перед началом психоанали­тического лечения, которое, как это знает пациент, будет длительным. Психоаналитик предупреждает о труднос­тях, которые могут встретиться в анализе и объясняет, как будет происходить его завершение. Пациент, начав­ший курс психоанализа, готов к обстоятельному и по­дробному обсуждению любых, даже самых интимных мо­ментов своей жизни и знает, что аналитическая работа не должна прерываться в одностороннем порядке, по его желанию, прихоти или капризу. По крайней мере, он об этом предупрежден.

[35]

В наших условиях терапевтический договор заключается, как правило, вокруг одной актуальной проблемы (реже двух или трех, взаимосвязанных между собой). Клиента, например, тревожит его робость в социальных контактах или иррациональные страхи по поводу здоровья и благопо­лучия близких. Или прагматический вопрос: как сделать, чтобы муж регулярно приносил домой зарплату? К глубин­ному анализу бессознательных аспектов своей жизни кли­ент не готов и не чувствует необходимости обсуждать соб­ственные побуждения и мотивы. По большей части он стремится ограничить терапевтическое вмешательство. Женщина, которая жалуется на низкую успеваемость сына и хотела бы получить совет на эту тему, не предполагает, что анализ коснется нарушений внутрисемейной коммуни­кации и затронет болезненную, тщательно скрываемую проблему ее эмоциональной и сексуальной неудовлетво­ренности в супружеских отношениях. Студент, обсуждаю­щий на занятиях по психотерапии ссору с приятелем, спо­хватывается уже после того, как амбивалентная природа их "мужской дружбы" проинтерпретирована сокурсниками в рамках классической фрейдовской теории влечений.

Понятно, что о степени глубины аналитического вме­шательства клиента следует предупреждать заранее. Рав­но как и о том, что представляет собой аналитическая ра­бота и на чем она основана. Как правило, после этого многие люди колеблются в нерешительности, но обычно побеждает желание разобраться в себе и получить по­мощь. Успешному формированию рабочего альянса спо­собствует акцентирование внимания на конкретной психологической теории, которую предполагает исполь­зовать терапевт, общие разъяснения того, какую роль в формировании конкретного поведения личности играет бессознательное — как скрытые, плохо осознаваемые или не признаваемые желания и мотивы, так и более глубин­ные образования сложной символической природы. Уме­стно сказать клиенту о том, что после недвусмысленно выраженного запрета обсуждать те или иные аспекты его внутреннего опыта анализ будет прерван, и терапевтиче­ская работа продолжится только с его разрешения.

[36]

Таким образом, перед нами противоречие: как можно сочетать глубинный анализ с поверхностной мотивацией запроса на терапию? Наиболее очевидный способ его преодолеть — объяснить клиенту, что разумнее пережить и испытать представляющиеся болезненными аспекты личностного функционирования, чем посредством вытес­нения ограничивать пространство своих возможностей. Дж.Сандлер ¹⁰ пишет о необходимости соблазнять клиен­та в психоаналитическое лечение [123]. Однако такое соблазнение усиливает перенос и зачастую способствует глубокой регрессии, что больше подходит для классичес­кой психоаналитической терапии, нежели для ее сокра­щенных вариантов.

И все же несколько точных, неожиданных интерпрета­ций, предложенных в самом начале работы, хорошо вы­полняют роль соблазна. Трудно удержаться от возможно­сти поговорить о себе самом с человеком, который так сильно заинтересован и так хорошо понимает "тонкие движения души". Доброжелательное внимание к подроб­ностям жизни клиента, профессиональное аналитическое выслушивание, интеллектуальная респектабельность интерпретативных техник — все это способствует установ­лению прочного терапевтического альянса.

Мой опыт практической работы показывает, что реше­ние начать анализ зависит от того, насколько успешно и быстро вскрывается бессознательная основа подлинной экзистенциальной жалобы клиента. Терапевтический анализ, в отличие от неаналитических форм терапии, ос­новное внимание уделяет не столько различию между тем, на что жалуется клиент и тем, что в действительно­сти является для него проблемой (помехой или препятст­вием в процессе приносящего удовлетворение и радость личностного функционирования), сколько изучению глу­бинных бессознательных причин этой проблемы. Приве­ду несколько примеров.

Клиентка А. обратилась за помощью в связи с предпола­гаемой изменой мужа. Довольно быстро в процессе работы с ней стало понятно, что женщина втайне считает себя плохой и полагает, что муж поэтому вправе ей изменять.

[37]

Иными словами, она чувствует себя виноватой в неверно­сти мужа, во-первых, и в том, что не может "исправиться", и винит мужа, упрекая его в измене, во-вторых. Однако выяснение бессознательных истоков ее всепоглощающего чувства вины заняло гораздо больше времени. В конце концов выяснилось, что бессознательная вина госпожи А. возникает в ситуациях, когда она теряет контроль над про­исходящим (в особенности это касалось межличностных отношений). Типично анальная проблематика (чувство ви­ны в связи с потерей контроля и тайным удовольствием от этой ситуации) представлена в ощущении "замаранности, грязи", которое навязчиво сопровождает клиентку в эпизо­дах, связанных с выяснением отношений. Характерно, что ее профессия (в которой госпожа А. очень успешна), обес­печивающая самоуважение и высокий социальный статус, связана с рекламой и торговлей дорогой косметикой и пар­фюмерией — "средствами чистоты".

Клиентка Б., молодая девушка, испытывала множество различных страхов по поводу своего будущего. Она де­монстрировала неуверенность в себе, неспособность при­нять мало-мальски серьезное жизненное решение, посто­янно откладывала любые ситуации, связанные с необходимостью сделать выбор и нести ответственность за него. Уже самое начало анализа показало, что пробле­мы госпожи Б. не связаны с ее незрелостью, а обусловле­ны страхом зависимости. Перспектива зависеть от на­чальника, принимать помощь родителей и даже любимого человека (он был состоятельным и предлагал Б. материальную помощь) повергала ее в панику. Анали­тическая работа лишь постепенно выявила глубинную тревогу — страх преследования со стороны людей, кото­рых Б. сильно идеализировала. В ее жизненном опыте был случай, когда идеализируемый и любимый поначалу приятель превратился в жестокого и беспощадного мучи­теля. После этого госпожа Б. стала панически бояться близких отношений с людьми, которые были объектами ее идеализирующего восхищения, так как воспринимала близость с ними как предвестие тяжелой и унизительной зависимости.

[38]

Иногда природу глубинной бессознательной проблемы клиента и ее связь с со скрытыми опасениями и страхами можно распознать с помощью сновидений ¹¹, сопровожда­ющих начало анализа. Весьма продуктивна в этом смысле точка зрения Д.Анзье, рассматривавшего сновидение как пелликулу, тонкую пленку — аналог поверхностного эго, оберегающую психику спящего от потрясений и травм, сопровождающих "дневные отпечатки". Пленка сновиде­ния — это защитный экран, благодаря которому внешние раздражители и внутренние инстинктивные побуждения становятся явлениями одноуровневого порядка. "Одна из функций сновидения, — пишет Анзье, — состоит в том, чтобы попытаться восстановить поверхностное эго, и не только из-за опасности разрушений, которой оно подвер­гается во время сна, но в основном потому, что оно до не­которой степени изрешечено дырами от различных воз­действий в часы бодрствования" [63, с.204]. Сновидения в период начала анализа "латают дыры", образованные бес­сознательным страхом перед тем, что может быть обнару­жено в ходе терапевтической работы.

Клиент В., жаловавшийся на одиночество и непонима­ние, рассказал о навязчиво повторявшемся сюжете снови­дения, в котором он бродил по улицам незнакомого горо­да с большим мечом или топором (иногда это был автомат или другое смертоносное оружие) и убивал людей, пре­имущественно молодых девушек, которые нравились ему или любили его. Иногда во сне его самого убивала девуш­ка, к которой он испытывал, по его собственному выра­жению, "щемящее чувство любви и ощущение обреченно­сти". Иногда сновидение прерывалось в момент кульминации любовного чувства и надвигающейся траге­дии. Он много размышлял над этими снами, искал лите­ратурные параллели ("Баллада Редингской тюрьмы"). Вскрытый в процессе анализа злокачественный нарцис­сизм (неспособность отдавать либидо объектам в силу то­го, что его при этом приходится отнимать от собственно­го Я) не был для аналитика неожиданным поворотом в терапии. Сновидение выразительно сообщало, что для господина В. любить — это убивать и/или быть убитым.

[39]

Сами клиенты неоднократно подчеркивали, что интерес к терапии становился стабильно высоким в тот момент, когда аналитические интерпретации производили эффект не столько эмоциональный, сколько когнитивный: воз­можность и желание узнать о себе нечто принципиально новое и неожиданное были сильнее, чем осторожность и неуверенность, сопряженные со страхом разрушения вооб­ражаемого нарциссического представления о собственной личности. В терапевтическом анализе проблема "Можно ли доверять аналитику, который уже столько знает обо мне и узнает куда больше?" должна быть переформулирована следующим образом: "Можно ли довериться когнитивным возможностям клиента и его способности понять и ис­пользовать себе во благо весь тот массив знаний, который будет произведен в ходе анализа?" Вопрос о доверии ана­литику трансформируется в вопрос о доверии клиенту, его познавательным стремлениям и интересу к глубинным ос­новам собственной личности. Иными словами, основное правило терапевтического альянса для пациента звучит примерно так: лучшая реакция на любое аналитическое воздействие — это попытаться понять, причем не только саму интерпретацию, но и основания для нее.

Этот принцип я обычно излагаю клиентам в самом на­чале работы и по мере необходимости возвращаюсь к не­му снова и снова. В групповой работе всегда можно под­ключить момент соревнования, а клиента стоит поощрять время от времени говорить о своей проблеме "с позиции аналитика" или даже "супервизора". Интересно, что в роли супервизора своего собственного случая клиент очень эффективно отреагирует множественные последст­вия анализа, проходящего в присутствии третьих лиц. В учебных группах этот прием просто неоценим.

Завершение терапии

Поскольку терапевтический анализ заведомо ориенти­рован на гораздо более короткие сроки, нежели класси­ческие варианты глубинной психотерапии, то вопрос об окончании терапии — один из самых острых. Когда мож-

[40]

но считать ее завершенной? Как достичь по этому пово­ду единства взглядов аналитика и клиента? Насколько со­вершенной (во всех смысловых нюансах этого слова) должна быть терапевтическая работа, чтобы считаться за­конченной? Что делать, если клиент уходит в середине анализа? Или хочет продолжать работу, но у него нет на это денег? Как реагировать, если через какое-то время после успешной терапии клиент приходит снова?

Эти и им подобные вопросы в истории психоанализа затрагивались не раз. В 1936 г. окончание анализа было центральной проблемой на XIV Международном психо­аналитическом конгрессе в Мариенбаде. В ее обсуждении участвовали такие видные специалисты, как Э.Гловер, Х.Дейч, Г.Нунберг, Г.Сакс, Дж.Стрейчи, О.Фенихель. Начиная с основополагающей работы Фрейда "Конеч­ный и бесконечный анализ" (1937) и до настоящего вре­мени продолжается дискуссия о том, каковы критерии завершения аналитической терапии. При всем разнооб­разии существующих мнений психоаналитики едины в том, что анализ никогда не ориентируется на возмож­ность быстрого чудодейственного исцеления и не создает у пациента иллюзий такого рода.

Данное положение, с моей точки зрения, имеет статус атрибутивной характеристики для любого варианта психотерапевтической деятельности: если оно не выпол­няется, это не аналитическая терапия. Не случайно ведь гештальтисты, роджерианцы, адепты эриксоновского гипноза и разные прочие НЛП-сты всячески рекламиру­ют себя в прямо противоположном качестве ("если толь­ко Вы найдете ее (точку сдвига восприятия — Н.К.), Вы будете свободны за секунды, это не потребует больше­го" — Дж.Энрайт; техника "взмах" в НЛП и так далее).

Терапевтический анализ относится к системе дискур­сивных практик психоанализа, и данное требование для него обязательно. Как и все краткосрочные формы пси­ходинамической психотерапии, он не работает быстро — он работает с меньшим объемом материала, ставит менее обширные задачи, занимается частными (фокальными) проблемами, и только. Аналитические техники и приемы

[41]

работы могут использоваться и в единичных встречах с клиентом — они все равно требуют времени и пригодны скорее для диагностических целей, а не для быстрого ре­шения проблем.

Профессиональная идентичность типа "самый быстрый самолет" — верный признак психической инфляции тера­певта. Ее формирование свидетельствует о неосознаваемом стремлении к власти и могуществу, а нереалистические ожидания клиентов будут всячески подпитывать оное. И психоаналитики, и юнгианцы в процессе профессиональ­ной подготовки осуществляют профилактику указанной возможности. АТуггенбюль-Крейг [12] говорит о характер­ной для психотерапии и сходных сфер деятельности — вра­чебной и пастырской помощи, социальной работы — ситу­ации расщепления архетипа, в рамках которой отношения ее участников соответствуют взаимно противоположным тенденциям. Клиент чувствует себя беспомощным и сла­бым, терапевт — могущественным и эффективным; эти по­лярные категории искусственно раздуваются и препятству­ют нормальной психотерапевтической работе.

Тонкое понимание сложной динамики представлений аналитика и пациента о целях терапии, ее содержании и длительности демонстрирует Дональд Вудс Винникотт. Он пишет:

"Мне нравится заниматься психоанализом, и я всегда жду завершения анализа. Анализ ради анализа для меня лишен смысла. Я провожу психоанализ потому, что это то, что нуж­но пациенту, и его нужно доводить до конца. Если пациенту психоанализ не нужен, я делаю что-нибудь другое. При про­ведении психоанализа спрашивают: как много можно сде­лать? В моей клинической практике девиз такой: что собой представляет то малое, что нужно сделать?" [11, с. 13].

И все же терапевтический анализ предполагает сравни­тельно короткий период взаимодействия с клиентом. Проблема критериев, с помощью которых можно распоз­нать приближение завершающей стадии, осложняется еще и тем, что в классическом психоанализе цель была явно клинической, врачебной. Сейчас же большая часть

[42]

клиентов обращается не за лечением, а за помощью в разрешении личных и психологических проблем, а при этом очевидные признаки успеха терапии (исчезновение симптомов, облегчение боли, восстановление нормально­го функционирования органов) видоизменяются. Кроме того, в личностно (а не клинически) ориентированной психотерапии практически все критерии субъективны. А следовательно — непроверяемы* (с точки зрения научно обоснованных верификационных правил и процедур).

Фрейд считал, что решающими для успеха или неуда­чи аналитической терапии являются три фактора: глуби­на и тяжесть травматических воздействий, врожденные характеристики Ид (конституциональная сила влечений) и изменения в Я. Если применительно к травме терапев­тическая стратегия остается неизменной (и вполне оче­видна), то два последних обстоятельства требуют отдель­ного рассмотрения.

В работе "Конечный и бесконечный анализ"** конеч­ная цель терапии определяется так:

"Можно ли посредством аналитической терапии полно­стью и окончательно устранить конфликт между влечениями и Я, то есть патогенные требования инстинкта?Во избежа­ние недоразумений будет нелишним остановиться на том, что имеется в виду под "патогенными требованиями ин­стинктов". Разумеется, это не значит, что они исчезнут и ни­когда больше не заявят о себе. В целом это невозможно и да­же было бы нежелательно.Нет, мы имеем в виду нечто иное, что можно обозначить как "приручение влечений": это озна­чает, что последние приводятся в полную гармонию с Я и функционируют с учетом его требований" [52, с. II].

У современных аналитиков это формулировка вызовет разве что умиление. Конечно же, освобождать клиента от

* Уж сколько раз твердили мируоб этом К-Поппср, Г.Ю.Айзснк и ижс с ними.

** На данный момент есть три русских перевода этой статьи — А.М.Боковикова, М.Д.Култаевой и А.Ф.Ускова. Цитаты даются по изданию "Психоанализ в развитии" [52], но формулировки отредактированы с учетом всех трех вариантов.

[43]

инстинктов не стоит. Мы, другие викторианцы ¹², стре­мимся лишь к согласованию собственных страстей и их согласию с требованиями рассудка. Разумеется, оконча­тельную резолюцию накладывает Супер-эго, разноречи­вые или чересчур жесткие требования которого гораздо чаще становятся теперь причиной проблем, нежели функции Эго (конечно, о психозах тут речи нет).

Так что критерием завершения анализа стоит считать не только (и не столько) оптимальное функционирование сознательного Я клиента, но и системную характеристи­ку его личности, которую можно называть по-разному — самоподдержкой (self-support), бессознательным самоува­жением (implicit self-esteem), творческой автономией в сфере объектных отношений и так далее. Речь идет о спо­собности клиента самостоятельно замечать проблемы, понимать их и справляться с ними.

Как известно, Фрейд очень скептически относился к возможности аналитической профилактики возможных будущих конфликтов. В "Конечном и бесконечном ана­лизе" он пишет,что в целях профилактики неизбежно придется провоцировать новые проблемы, а аналитик не должен брать на себя ответственность за те действия, право совершать которые предоставлено судьбе. Рассуж­дая о возможных негативных последствиях такой уста­новки, он замечает:

"К счастью, у нас нет надобности размышлять о правомер­ности таких вторжений в реальную жизнь; мы вовсе не обла­даем необходимой для этого неограниченной властью, да и объект такого терапевтического эксперимента, разумеется, не захочет в этом участвовать... Аналитическая работа продвига­ется лучше всего, когда патогенные переживания принадле­жат прошлому, чтобы Я могло от них дистанцироваться. В ос­трых кризисных ситуациях анализ неприменим. Весь интерес Я захвачен болезненной реальностью, и оно противится ана­лизу, который стремится увести за эту поверхность и вскрыть влияния прошлого. Поэтому создание нового конфликта лишь удлинит и затрудни