Между психотерапевтом и клиентом

НОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

 

Рекомендовано в качестве учебного пособия для дополнительного образования Министерством образования Российской Федерации

Б.С.К Санкт-Петербург 1997

ISBN 5-88925-013-2

 

СОДЕРЖАНИЕ 1. Зачем изучать взаимоотношения?.

Пять утверждений Краткая история взаимоотношений Начала Фрейда. Карл Роджерс и гуманистическая революция. Революция 60-х Реакция психоаналитиков Из неожиданного источника: восстановление отношений Непременное условие: незащищенность Экзистенциальная психология От дилеммы к диалектике

2. Открытие переноса: Зигмунд Фрейд Брейер и Берта: открытие переноса Теория шаблонов Вынужденное повторение Перенос. Два примера Перенос в повседневной жизни Ранние взгляды Фрейда на перенос Проработка и эмоциональная утилизация. Проработка в переносе

3. Влияние гуманистической психологии: Карл Роджерс. Большое влияние Роджерса Терапия любовью Искренность Эмпатия Безусловное положительное отношение Три характерных качества как континуум Значение теории Роджерса Заключительные замечания

4. Терапия ре-переживанием: Мертон Гилл

Что в терапии является терапевтичным? Воспоминания..? Или ре-переживание? Условия для терапевтического ре-переживания. Новое значение, выявленное в переносе Неизбежность сопротивления. Расшифровка переноса Высвобождение сердечности и спонтанности терапевта Место воспоминаний Интерпретация сопротивления признанию переноса. Интерпретация “здесь”-и-“сейчас” Интерпретация сегодняшней жизни. Генетическая интерпретация Вклад терапевта в переживание к. тента Подтверждение восприятия клиента и интерпретация. Резюме

5. Встреча психоанализа и гуманистической психологии: Хайнц Когут Начала Две проблемы Когута: теоретическая и техническая Теоретический вывод. Теория развития психологии самости Самость Отношение к теории развития Фрейда Технический вопрос Коррективное эмоциональное переживание? Эмпатия Профессиональный риск: критичность Действительно ли терапевт обеспечивает зеркализацию? Какого типа фрустрация оказывается помогающей? Понимание и объяснение Объяснение Преобразующая интернализация в терапии Формы переноса. Важность раскрытия собственной человечности Важность незащищенности Резюме

6. Контрперенос.

Две скрытые драмы. Источники контрпереноса. Полезный и препятствующий контрперенос. Препятствующий контрперенос. Полезный контрперенос. Трудности, возникающие перед психотерапевтом. Заключительные замечания.

7. Терапевтические дилеммы.

От консерватизма к радикализму. Дилеммы. Насколько должен раскрываться психотерапевт?. Раскрываемые чувства. Недостаток эмпатии. Заключительные замечания.

8. Новые взаимоотношения.

Интеграция. Расширение осознания клиентами взаимоотношений. Помощь клиенту в достижении понимания силы прошлого. Проблема диагноза. Заключительные замечания.

Примечания.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

В рассказе Дж. Д. Сэлииджера молодой писатель Бадди Гласс получает) такой совет от своего старшего брата:

 

Прежде чем сесть писать, вспомни о том, что, задолго до того как ты стал писателем, ты был читателем. Просто установи этот факт в своем сознании, затем спокойно сядь и спроси себя как читателя, что из всего написанного в мире Бадди Глассу хотелось бы прочесть, если бы пришлось делать сердечный выбор. Затем беззастенчиво садись и пиши сам.

 

Я был клиентом задолго до того, как стал психотерапевтом.* Эта книга о том, какого терапевта я бы предпочел, если бы мне пришлось делать сердечный выбор.

Подзаголовок “Новые взаимоотношения” имеет — надеюсь, это станет понятным в дальнейшем — два значения. Во-первых, в области психотерапии начало примирения между давно конкурирующими традициями открыло новые возможности для отношений терапевтов и клиентов. Во-вторых, в успешной терапии терапевт обеспечивает клиенту отношения, не похожие на прежние.

Одно время мне казалось, что обучению психотерапевтов могла бы помочь книга, которая объединила бы вместе две главные терапевтические традиции, выделенные серией социологических экспериментов. Это — забота гуманистических психологов о теплоте и эмпатии клинических отношений и интерес психоаналитиков к выходу на поверхность бессознательных аспектов этих взаимоотношений, то есть, к феноменам переноса и контрпереноса.

В течение нескольких лет я преподавал курс, который помогал мне исследовать возможности этой интеграции; в результате появилась данная книга. Я надеюсь, что она окажется полезной для начинающих терапевтов, пытающихся сохранить ориентацию в этих бурных и очень беспокойных “морях”. Кроме того, я надеюсь, что книга может оказаться полезной для практикующих терапевтов, которым не хватает времени для того, чтобы следить за наиболее интересными последними открытиями современного

______________________________________________________________________

· В англоязычной психотерапевтической литературе вместо) термина “психотерапевт” повсеместно употребляется просто “терапевт”. В дальнейшем мы также будем, кроме особых случаев, использовать термин “терапевт”, понимая, разумеется, что речь каждый раз идет о “психотерапевте”.— Прим. рус ред.

_______________________________________________________________________

мышления в (областити клинических отношений. И хотя она адресована терапевтам, мне было бы приятно, если люди, не являющиеся практикующим] врачами, нашли бы эту книгу интересной. Я старался, чтобы она была доступной для них в не меньшей степени, чем для терапевтов.

Эта книга содержит много коротких клинических иллюстраций. Чаще всего указано, какие из них взяты из собственной практики, а какие заимствованы у других авторов. Там, где таких указаний нет, примеры были придуманы, несмотря на то, что ни один из них не был полностью вымышленным Я просто не мог вспомнить, с каким клиентом произошло то пли другое.

В процессе написания этой книги мне помогали многие люди. Очень значимый для меня друг Вирджиния Статки и коллеги Джефф Шапиро Брант Кортрайт прочли рукопись главу за главой и внесли ценные предложения, при этом поддерживая и ободряя меня. Редактор Джонатан Кобб сделал для меня гораздо больше, чем просто редактор. Он оказался искусным и мягким наставником и заботливым участником. Дайна Маас, редактор моего проекта, внимательно довела книгу от рукописи к окончательном; макету, откорректировала ее и позаботилась о внешнем оформлении. Мои коллеги Карен Пиплз, Билл Литтлвуд, Дин Элпас и Жаклин Вэст оказали значительную помощь в написании одной или ряда глав. Дональд П. Спенс и Дэйл Дж. Ларсон прочли первоначальную версию рукописи и сделали ценные замечания. Харвей Пескин любезно помог избавить смысловое содержание от наиболее грубых моих предубеждений. Мой брат Джон Тьютер, большой знаток английского, убедил меня удалить около половины прилагательных и наречий. У нас с читателями есть все основания поблагодарить и его. Друг и коллега Джек Клареман поддерживал меня в работе с книгой больше, чем это можно выразить словами. И, как большинство преподавателей и терапевтов, я осознаю, что многому из личных знаний я обязан своим студентам и клиентам. Большое спасибо им всем.

Майкл Кан

Август, 1990

 

1. ЗАЧЕМ ИЗУЧАТЬ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ?

 

Однажды, будучи аспирантом, я спросил одного из своих преподавателей, опытного психотерапевта, не надоедает ли ему клиническая практика. Он немного подумал, а затем ответил, что надоедает редко. “Чем больше я узнаю о взаимоотношениях, тем интереснее становится работа”,— сказал он. “О взаимоотношениях?” — переспросил я. “Да,— ответил он.— Конечно, существуют долгие периоды, когда не обнаруживается ничего нового о симптомах клиента или о его истории. Но это, несомненно, не так, если говорить о взаимоотношениях Думаю, что я узнаю о них больше с каждым годом, и чем глубже удается вникнуть во все, тем больше это поддерживает меня в работе. Каждую минуту случается столько всего, что невозможно задержать внимание на всем сразу, а иногда происходящее совершается так быстро, что не успеваешь понять, что же с ним делать. Все это выглядит настолько интересным, что вряд ли может надоесть”.

“Но почему так много внимания уделяется взаимоотношениям?” — спросил я.

Преподаватель озадачился на какое-то мгновение, а потом сказал: “Потому что взаимоотношения — это и есть терапия”.

Теперь озадачился я. В то время меня занимало изучение аналитических инсайтов и то, как они обнаруживаются и выявляются у пациентов. Я рассказал ему об этом и заявил о своем убеждении, что именно их полагаю терапией.

“Инсайт важен,— сказал мой собеседник,— но этого недостаточно. Я думаю, что будущее за пониманием природы взаимоотношений между терапевтом и клиентом”,

С тех пор прошло более тридцати лет, и я понял, что он шел впереди своего времени. Думаю, он был прав в том, что взаимоотношения терапевта и клиента несут огромный терапевтический потенциал. Эта правота заключалась еще и в том, что его внимание было обращено к интересу, который несут эти взаимоотношения.

В книге я предлагаю несколько возможностей рассмотреть клинические взаимоотношения и некоторые приемы, которые терапевт может использовать для помощи клиенту в конструировании взаимоотношений. Мы рассмотрим, как строили концепции взаимоотношений некоторые из великих мыслителей в нашей сфере и их советы нам, как нужно поступать. Затем я хочу предложить синтез их точек зрения, которые обеспечат терапевта некоторыми полезными установками для работы с клиентами.

Существуют две важные причины для тщательного изучения клинических взаимоотношений. Первая — та, что не делать этого рискованно. [Многое из того, что происходит между терапевтом и клиентом, является, безусловно, очень тонким делом. Однако каждая маленькая превратность во взаимоотношениях может иметь чрезвычайную важность для клиента. Процессу терапии и самому клиенту может быть причинен вред, если терапевт недостаточно осознает, как легко возникают трудности.

Многие из начинающих клиницистов понимают, насколько важно жить в соответствии с основными правилами терапии. Должна соблюдаться конфиденциальность и уважаться граница терапевтических взаимоотношений, а это значит, что каждую минуту необходимо помнить о том, что клиенты не являются для нас ни друзьями, ни любовниками. Большинство терапевтов знает эти правила, но до тех пор, пока каждый не поймет, какими тонкими и сложными могут быть отношения и сколь важным для клиента становится терапевт, он, вероятно, будет недооценивать то, как легко навредить лечению. Незначительное нарушение конфиденциальности может быть раздуто клиентом до грубого предательства случайная встреча с клиентом вне стен консультационного кабинет; может развиться в проблемную социальную ситуацию и иметь серьезных последствия. Бесцеремонное замечание или необдуманная шутка могут причинить боль клиенту или смутить его. Надо полагать, что ни одна и: этих ошибок, вероятно, не может нанести непоправимого вреда, но особое внимание к превратностям взаимоотношений, естественно, снизит возможность возникновения подобных ошибок и поставит терапевта в более сильную позицию при исправлении допущенных оплошностей.

Другой причиной важности изучения взаимоотношений является то, что это дает огромную терапевтическую пользу. В этой книге всякий раз подчеркивается важность осознания хрупкости и разнообразия взаимоотношений, что само по себе обеспечивает терапевта мощным подспорьем, возможно, самым сильным терапевтическим орудием. Ниже будет сделана попытка показать, почему и как это подспорье, или орудие, может быть использовано в нашей работе с клиентом.

В психодинамической терапии, которая включает в себя различные виды психоаналитически ориентированной терапии (в том числе, конечно, психологию самости или “Собственного Я” Когута), в терапии объектных отношений, в гештальт-терапии и в различных видах телесно-ориентированной терапии знания о взаимоотношениях являются незаменимым орудием. И даже те, для кого подобное изучение взаимоотношений не является основным в работе,— бихевиориальные терапевты, когнитивные терапевты и консультанты различных психологических служб,— смогут избежать огромного количества ловушек, если будут знать о том, что может произойти в отношениях между терапевтом и клиентом.

Пять утверждений

Таким образом, эта книга о понимании и работе с клиническими взаимоотношениями. Они строятся на основе следующих утверждений

1. Инсайт недостаточен. Клиницисты обнаружили это еще много лет назад. Я предполагаю, что большинство терапевтов до сих пор: испытывает (по крайней мере, изредка) фрустрацию и разочарование из-за раскрытия и выражения по-настоящему хорошего инсайта, поскольку одно только его обнаружение еще не вызывает больших изменений у клиента. Инсайт необходим, но недостаточен.

2. Компонент, необходимый помимо инсайта — это понимание природы взаимоотношений и того, как терапевт с этим работает. Практически все терапевтические школы согласны с тем, что такое понимание необходимо. С чем они не согласны, так это с тем, какова природа подобных взаимоотношений и каким образом должен с этим работать терапевт.

3. Одной из причин наличия мощного терапевтического потенциала в отношениях терапевт — клиент является то, что это единственное отношение, которое фактически осуществляется на протяжении всего времени терапии. В этот период все остальные взаимоотношения являются более абстрактными, более отдаленными и не столь значимыми.

4. Было время, когда выбор обучающей программы ограничивался выбором между программой, которая обучала пониманию взаимоотношений, и программой, поощрявшей к развитию теплой восприимчивости в отношениях с клиентом. Трудно было найти единую, объединяющую обе. Программы, которые придавали особое значение взаимоотношениям, одновременно предписывали терапевту принимать холодную позицию, дистанционный “нейтралитет” с целью не оказывать влияние на развивающиеся отношения. Это означало, что терапевты, обучавшиеся по программам со строго психоаналитической ориентацией, были достаточно хорошо подготовлены или к сложностям терапевтических отношений, или преуспевали в умении быть полезными клиенту.

5. В последние годы заметно оживились отношения между теми, кто изучает и прорабатывает сложности взаимоотношений, и теми, кто понимает и воспринимает необходимость делать эти взаимоотношения теплыми и гуманными. Студентам не нужно больше выбирать.