Основные темы в анестезиологии

Перевод с английского А.М. Варвинского, М.А. Романова Под редакцией д-ра мед. наук Э.В. Недашковского

Москва “Медицина” 1997

УДК 617-089.5:001.5 ББК 54.5 К 78

Издание рекомендовано для перевода проф. Э.В. Недашковским,

зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМИ

Крафт Т.М., Антон П.М.

К78 Основные темы в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1997.- 348с.: ил. ISBN 5-225- 00611-6 ISBN 1-872748-90-2

Книга содержит конспективную информацию по основным темам в анестезиологии и ориентирована на практического врача, имеющего достаточный уровень базисной и специальной подготовки. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиническим ситуациям.

Обсуждаются проблемы интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, различные методы анестезии, а также вопросы фармакологии и физиологии.

В конце каждого раздела даны смежные темы и дополнительная литература. Для анестезиологов, реаниматологов и др.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00611-6

© BIOS Scientific Publishers Limited, 1992 ISBN 1-872748-90-2

© A.M. Варвинский, М.А. Романов, перевод на русский язык, 1997

Оригинальное издание, опубликовано в Объединенном Королевстве под названием “Key Topics in Anaesthesia”

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие................................................. 139

Мониторинг.................................................... 140

Заболевание надпочечников".................................... 141

СПИД и анестезия............................................. 144

Воздушная эмболия............................................ 147

Хирургия дыхательных путей..................................... 150

Аллергические реакции при анестезии............................... 155

Анемия........................................................................................... 158

Респираторный дистресс-синдром взрослых'......................... 161

Астма....................................................... 164

Сохранение сознания и глубина анестезии.......................... 167

Кровь и препараты крови....................................... 170

Свертывающая система крови..................................... 173

Трансфузия крови.............................................. 176

Смерть мозга................................................. 179

Ожоги....................................................... 182

Двуокись углерода............................................. 187

Карциноидный синдром........................................ 190

Кардиохирургия............................................. 192

Сердечно-легочная реанимация.................................. 196

Оценка сердечно-сосудистой системы.............................. 200

Мониторинг сердечно-сосудистой системы........................... 203

КОПС....................................................... 206

Амбулаторная хирургия......................................... 209

Тромбоз глубоких вен.......................................... 212

Анестезия в челюстно-лицевой хирургии............................ 215

Диабет'...................................................... 218

Утопление и ложное утопление.................................... 222

Анестезия у пожилых........................................... 225

Электробезопасность и диатермия................................. 228

Экстренная анестезия'......................................... 231

Энтеральное и парентеральное питание............................ 234

Эпиглоттид.................................................. 237

Эпилепсия.................................................... 240

Черепно-мозговая травма....................................... 243

Высокочастотная вентиляция легких............................... 247

История анестезии............................................. 251

Увлажнение.................................................. 254

Гипертермия................................................... 257

Гипертензия................................................... 261

Гипотензивная анестезия......................................... 264

Ингаляционные анестетики...................................... 267

Врожденная патология......................................... 271

Внутривенные анестетики....................................... 274

Интубация у больных в сознании.................................. 278

Трудная интубация............................................. 282

Лапароскопия................................................. 286

Ларингэктомия................................................ 288

Лазерная хирургия............................................. 290

Анестезия у больных с заболеванием печени.......................... 294

Влияние анестезии на печень..................................... 298

Миастения................................................... 301

Миотония.................................................... 304

Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных......... 306

Неотложные абдоминальные операции у новорожденных.............. 309

Нейроанестезия.............................................. 312

Нейромышечная блокада*...................................... 317

Закись азота.................................................. 323

Ожирение.................................................... 326

Анестезия в офтальмологии....................................... 330

Ортопедическая хирургия....................................... 334

Кислород

Водители ритма............................................... 342

Анестезия в педиатрии: основные положения......................... 345

Анестезия в педиатрии: практические рекомендации.................... 349

Послеоперационное обезболивание................................ 353

Аналгезия, контролируемая больным................................ 358

Феохромоцитома.............................................. 361

Физика в анестезиологии........................................ 363

Порфирия.................................................... 367

Операционное положение больного................................. 369

Посттонзиллэктомическое кровотечение............................ 372

Преэклампсия................................................ 374

Беременность: физиологические изменения*........................... 377

Анестезия во время беременности*.................................. 380

Беременность: кесарево сечение*.................................. 384

Премедикация................................................ 389

Прогрессирующие неврологические заболевания....................... 392

Отек легких................................................... 395

Легочные осложнения общей анестезии.............................. 397

Стеноз привратника............................................ 399

Почечная недостаточность и анестезия*............................ 401

Ревматоидный артрит........................................... 405

Системы очистки.............................................. 408

Балльные системы оценки состояния больного*..................... 411

Седатация в интенсивной терапии*................................ 416

Серповидно-клеточная анемия.................................... 421

Спинальная анестезия.......................................... 424

Спинальная травма............................................ 429

Стерилизация оборудования.................................... 433

Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство................. 436

Отсасывание................................................. 439

Температура.................................................. 441

Столбняк.................................................... 445

Принципы торакальной анестезии................................. 447

Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии.................. 451

Хирургия щитовидной железы..................................... 455

Трахеостомия................................................. 459

Урология.................................................... 462

Заболевания клапанов сердца................................... 465

Сосудистая хирургия............................................ 469

Рвота....................................................... 474

*Темы написаны Крисом Никсоном (Отделение анестезиологии, больница Дери-форд, г.

Плимут, Великобритания).

Предисловие

Затруднения в решении проблем различного характера имеют место в анестезиологии довольно часто. Они могут возникать как на последипломном экзамене, так и в клинической практике. Отличие здесь заключается в том, что решение клинических проблем не всегда бывает аналогичным решению проблем экзаменационных. Это впечатление сложилось у нас в ходе подготовки к последипломным экзаменам по анестезиологии и усилилось при оказании помощи коллегам в подготовке к экзаменам. Тщательное изучение экзаменационных ответов в последние годы и дискуссии с экзаменующимися показали, что некоторые проблемы вызывают значительные трудности скорее на этапе экзамена, нежели в клинической практике. Однако это не должно вызывать удивления, так как экзамены, нередко повторные, помогают устанавливать и поддерживать определенные стандарты в действиях анестезиолога.

Наша книга дает читателю конспективную информацию по основным темам в данной области. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиническим ситуациям. Часть информации, выходящей за эти жесткие рамки, также включена в книгу, поскольку, по нашему мнению, она весьма необходима для осмысления клинических проблем. Такие темы, как интенсивная терапия, устранение боли и регионарная блокада, хорошо представлены во многих пособиях. В силу этого указанные вопросы анестезиологии даны здесь в порядке общего обсуждения, т.е. мы намеренно избегали их глубокого освещения.

Вопросы фармакологии и физиологии, составляющие основу II части экзаменов на членство в королевском обществе анестезиологов Великобритании, также рассматриваются здесь лишь в контексте излагаемого материала. Остальное же и представляет суть данного пособия, предназначенного прежде всего для анестезиологов, готовящихся к профессиональным экзаме- нам (I и III части экзамена), а также (в порядке общей помощи) всем практикующим анестезиологам.

Читателю предлагается воспринимать излагаемую информацию, обращаясь к смежным темам, а также к дополнительной литературе, приведенной в конце каждого раздела. Краткий указатель поможет легко найти необходимую тему в книге.

Мы благодарны нашим коллегам, внесшим свои предложения и важные заключения по различным темам, в частности Крису Никсону, а также Линде за ее поддержку и компетентную помощь в подготовке этого издания.

Тимоти Ж. Крафт, Пол Ж. Аптон

МОНИТОРИНГ

В 1986 г. Отделение анестезиологии клиники медицинского факультета Гарвардского университета (Бостон) опубликовало свои стандарты мониторинга, проводимого у больного во время анестезии. Смысл предложения заключается в том, что более тщательный мониторинг должен снизить частоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у больных с низким риском, у которых частота подобных реакций в идеале должна быть нулевой. Эти стандарты приемлемы для любого больного, получающего общую, регионарную или внутривенную анестезию. Первым и наиболее важным требованием, предъявляемым к анестезиологу, является его обязательное присутствие в операционной на протяжении всей такой процедуры. Американское общество анестезиологов вскоре последовало этим рекомендациям как национальным стандартам; в Соединенном Королевстве Ассоциация анесте- зиологов Великобритании и Ирландии опубликовала аналогичные рекомендации.

В нашей книге предполагается наличие базисного уровня минимального мониторинга для всех больных, и это условие не повторяется при обсуждении каждой конкретной клинической проблемы. О мониторинге упоминается лишь при описании особо опасных состояний, а также в том случае, когда он, согласно рекомендации, может быть выше или ниже базисного уровня. Авторы считают, что у каждого больного, находящегося под наблюдением анестезиолога, должен осуществляться базисный мониторинг перечисленных ниже параметров.

1. ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей с момента помещения больного на операционный стол и до его эвакуации из операционной.

2. АД и частота сердечных сокращений. Измеряются и регистрируются по крайней мере каждые 5 мин.

3. Вентиляция. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь хотя бы один из следующих видов постоянного контроля вентиляции:

а) пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

б) аускультация дыхательных шумов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный); в) измерение концентрации С0>2 в конце выдоха;

г) мониторинг газов крови;

д) мониторинг выдыхаемого потока газа.

4. Кровообращение. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь по крайней мере один из следующих видов постоянного контроля кровообращения:

а) пальпация пульса;

б) аускультация сердечных тонов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный); в) мониторинг кривой внутриартериального давления;

г) пульсоплетизмография; д) пульсоксиметрия.

5. Система дыхания. Для контроля возможной разгерметизации какой-либо части дыхательного контура при аппаратной вентиляции должен обязательно использоваться аудиосигнал тревоги.

6. Кислород. При подсоединении наркозного аппарата изменяется концентрация вдыхаемого кислорода и используется сигнальное устройство для нижнего предела концентрации.

ЗАБОЛЕВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокорти-коиды и половые гормоны (в основном тестостерон). Кортизол, истинный глюкокортикоид, модулирует стрессовый и воспалительный ответы. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсулина. Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вызывает повышение реабсорбции натрия и калия, а также потерю ионов водорода в дистальной части почечных канальцев. Выработка надпочечниками андрогенов значительно увеличивается при половом созревании и снижается с возрастом. Андростендион превращается печенью в тестостерон (у мужчин) или эстроген (у женщин). Продукция корти-зола и андрогена находится под контролем гипофиза (адренокортико-тропный гормон — АКТГ). Альдостерон выделяется в ответ на ангио-тензин-11, получаемый после высвобождения ренина почками и его пос- ледующего превращения в легких в ангиотензин-1. Заболевание возникает при относительном избытке или недостатке гормонов.