Операционное положение больного

Положение пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства и анестезии может быть потенциальным источником травмы и повлиять на физиологические функции различных систем организма. Понимание данной проблемы позволяет повысить безопасность пациента и устранить предпосылки для возникающих на этой почве споров операционной бригады с анестезиологом. Когда это возможно, выбор операционного положения и укладывание больного осуществляются до вводного наркоза. Если же такой возможности нет, то больному придают наиболее близкое к “нормальному” положение с ис- пользованием мягких прокладок и подушек, подкладываемых под уязвимые места. Продолжительность пребывания пациента в “патологическом” положении является важнейшим фактором развития возможных осложнений. Выбор положения больного имеет целью оптимизацию условий проведения отдельных этапов операции и некоторых процедур (например, ларингоскопии и интубации), направленного распределения зоны спинальной анестезии для улучшения хирургического доступа, а также возможных изменений физиологических функций.

Травма

1. Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания осуществляется тщательный уход, что особенно касается тех частей тела, которые испытывают сдавление (крестец, ягодицы, пят- ки). Во время операции дополнительным источником сдавления могут стать различные техни- ческие устройства, подставки, литотомические держатели для ног, анестезиологические маски. Многократная дефибрилляция также может нести в себе риск возникновения некроза, так как она обусловливает нарушение проводимости тканей, после чего возможны неврологические выпадения.

2. Повреждение нервов. В литературе сообщается о периоперационном повреждении различных нервов. Высокий риск травмы характерен для поверхностно расположенных супраорбитального и лицевого нервов. Нервы на уровне конечностей (в частности, плечевое сплетение), лучевой и локтевой нервы могут быть травмированы вследствие перерастяжения или внешнего давления. Паресте-тическая мералгия (болезнь Рота — Бернгард-та) боль в области бедра возникает при компрессии латерального кожного нерва бедра. В ли-тотомическом положении могут повреждаться за-пирательный, бедренный и подкожный нервы или общий малоберцовый нерв (в том случае, если он проходит вокруг головки малоберцовой кости).

3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результате сдавления либо “пато- логического положения”; например, шейная боль может быть следствием неудобного положе- ния шейного отдела позвоночника во время операции и анестезии.

 

 

Системы и органы

1. Сердечно-сосудистая система. В ходе анестезии часто нарушаются сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными ногами отмечается ухудшение венозного возвра- та. В сидячем положении, например в стоматологическом кресле, при некоторых нейрохирур- гических операциях возможно развитие церебральной гипоперфузии. Во избежание нарушений венозного возврата и гипоциркуляции при длительном сидячем положении используются компрессионные краги (леггинсы). В качестве дополнения к методике искусственной гипотонии во время анестезии может применяться положение, обратное положению Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически вскрытых венах предрасполагает к воздушной эмболии (см. соответствующий раздел).

В горизонтальном положении на спине при наличии доношенной беременности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдавление аорты, нижней полой вены, мочеточников. Чтобы избежать этого, следует повернуть пациента на левый бок. Венозный стаз крови предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен (см. соответствующий раздел). Нарушение венозного оттока усиливает кровотечение в операционной ране.

2. Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в положении на спине несколько ухудшается функция дыхания при увеличении объема экспираторного закрытия дыхательных путей, кото- рый отвлекает на себя часть дыхательного объема. При ВППД в положении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, тогда как при нормальном дыхании нижние отделы полу-

чают основную часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соотношения В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это наблюдается в положении на животе и в положении Трен- деленбурга.

3. Желудочно-кишечный тракт. Полусидячее положение — наилучшая профилактика регур- гитации; наклон головы на бок также позволяет жидкостям под действием сил гравитации пере- мещаться в сторону от дыхательных путей. Следует избегать давления на брюшную полость извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить внутрижелуд очное давление. Повышенное давление в брюшной полости приводит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние операционной раны при хирургии позвоночника и может вызвать смещение эпидурального катетера.

4. Центральная нервная система. Влияние операционного положения на перфузию головного мозга и венозный отток приводит к нарушению ВЧД.

5. Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и пониженного артериального давления может привести к ишемическому повреждению сетчатки и слепоте.

 

 

Дополнительная литература

Martin J.T. Positioning in Anesthesia and Surgery. — Philadelphia: WB Sanders, 1978.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Тромбоз глубоких вен (с. 212).

 

Проведение

ПОСТТОНЗИЛЛЭКТОМИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Острое кровотечение вследствие тонзиллэктомии, которое продолжается в течение 24 ч после операции, может быть летальным. Проведение анестезии при таком осложнении требует участия опытного анестезиолога. Более поздние кровотечения обычно провоцируются инфекцией и представляют собой менее серьезную анестезиологическую проблему.

Проблемы и осложнения

1. Гиповолемия. Во время тонзиллэктомии 40 % детей теряют 10 % (или более) объема крови. При этом кровопотерю трудно подсчитать, так как много крови проглатывается.

2. Кровь в желудке. В этом случае пациенты “не умирают от голода”, но существует опасность регургитации и аспирации.

3. Трудная интубация. Сгустки крови или продолжающееся кровотечение могут обусловить возникновение трудностей при интубации трахеи.

4. Остаточное действие недавно применявшихся анестезиологических средств может по- давлять рефлексы дыхательных путей.

5. Испуганный ребенок и беспокойные родители.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо обеспечить гарантированное и адекватное восполнение и замещение объема крови до повторной анестезии, а также иметь в запасе донорскую кровь для гемотрансфузии при по- вторном вмешательстве. Можно установить на-зогастральный зонд (хотя это само по себе спо- собно привести к возобновлению кровотечения). Следует выяснить, не возникает ли у ребенка апноэ во сне. Подобная патология не устраняется путем тонзиллэктомии; нужно иметь в виду высокую чувствительность таких пациентов к опиоидам. На ЭКГ у пациентов, страдающих ночным апноэ, могут быть признаки гипертрофии правого желудочка. Обязательно применение атропина и противорвотных препаратов.

Исключительно важно, чтобы доступ к вене был обеспечен до индукции в наркоз. Проводится аспирация желудочного содержимого, и удаляется назогастральный зонд.

анестезии Существуетдва (на выбор) метода индукции в наркоз.

/. Ингаляционная индукция. Применяется смесь галотана с кислородом в положении больного на боку с наклоненной вниз головой и при наличии хирургического аспиратора с широкой горловиной наконечника. Интубация выполняется на фоне глубокого галотанового наркоза. Од- нако последний может вызвать гипотензию и брадикардию. На этом фоне интубация трахеи должна быть по возможности быстрой, так как она может вызвать ларингоспазм.

2. Традиционная индукция. Она осуществляется по типу стремительной индукции, хотя доза анестетика для вводного наркоза должна быть снижена.

Размер эндотрахеальной трубки может быть уменьшен ввиду возможного отека надгортанника после предыдущей интубации.

Сразу же после проведения интубации необходимо поставить орогастральный зонд большо- го диаметра и опорожнить желудок больного.

Глаза больного должны быть защищены, веки закрыты.

Экстубация проводится при восстановлении сознания, в

Послеоперационный период

положении больного на боку с наклоном головы вниз.

Рвота после операции — довольно частый симптом в связи с раздражением желудка кровью.

 

 

Дополнительная литература

Alien Т.Н.. Steen I.M., Sweeney D.B. The bleeding tonsil — anaesthesia for control of haemorrhage

after tonsil lectomy. — Anaesthesia and Intensive Care, 1973; 1: 517—521.

 

 

Shalom A.S. Blood loss in ENT operations.— Journal of laryngoscopy and Otology, 1964; 78: 734- 756.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Экстренная анестезия (с. 231).

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия возникает у 10 % беременных. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, курение, многоплодие, внутриутробные пороки развития, возраст первородящей женщины. Классическая триада преэклампсии: гипертензия, протеинурия и отеки. Она обычно возникает после 20-й недели беременности и наиболее часто при сроке 32 нед. Беременность, протекающая на фоне гипертензии, — наиболее частая причина материнской смертности. Особенно высок риск смертности при возникновении длительных судорожных припадков (эклампсия).

 

Патофизиология

Вазоспазм, сочетающийся с гиповолемией, нарушает функции органов и систем, что сопровож- дается многообразием симптомов и клинических признаков преэклампсии.

1. Плацента. Сниженная маточно-плацентар-ная перфузия связана с тромбозом, инфарктом и плацентарной недостаточностью, что обусловливает уменьшение шансов перинатальной выживаемости. Возможна внутриутробная гибель плода.

2. Почки. Сниженные перфузия почек и клу-бочковая фильтрация сочетаются с протеинурией и повышением концентрации мочевины в крови. Соли и жидкости задерживаются в организме, приводя к отекам.

3. Гематология. При развитии преэклампсии уменьшается объем внутрисосу диетой жидкости;

характерны гемоконцентрация, нарушения коагуляции, снижение числа тромбоцитов и их функции, а также ДВС.

4. Печень. Отек и застойные явления в печени сопровождаются нарушениями ее функции, что приводит к сдвигам функциональных проб печени и патологическому тромбообразованию. Мо- жет возникнуть геморрагический некроз.

5. Центральная нервная система. Спазм сосудов головного мозга сопровождается головной болью, нарушениями зрения, спутанностью сознания и судорогами. Кровоизлияния в мозг за- канчиваются летально.

 

 

Диагностика

В первую очередь оценивается степень тяжести артериальной гипертензии. Легкая форма преэклампсии может протекать бессимптомно; для нее характерно наличие лишь протеинурии и постоянно повышенного диастолического артериального давления (выше 90 мм рт.ст.). При более тяжелом течении у пациентов появляются жалобы на головную боль, помутнение или двоение в глазах, периферические отеки и эпигастральные боли. Диастолическое АД значительно повышено, протеинурия достигает значений более 10 г/л, появляются симптомы выраженной ги-перрефлексии. Аномальные изменения отмечаются на ЭКГ, при исследовании коагулограммы, ФПП и определении количества тромбоцитов.

 

 

Лечение

Пациенты с легким и умеренным течением преэклампсии тщательно обследуются, им назначается медикаментозная терапия, включающая такие препараты, как метилдопа, гидралазин или нифедипин, до тех пор, пока не исчезнет ги-пертензия. Контролируются выброс мочевины и водный баланс. При достаточном сроке развития плода проводится (по возможности) бимануаль-ное исследование. В более тяжелых случаях пре-эклампсии необходимо прерывание беременности (кесарево сечение).