Основные реанимационные мероприятия у детей

 

JAMA. 268:2251-2252, 1992

 

У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения - синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания.

У детей первых лет жизни (старше 1 года) основная причина остановки кровообращения - травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не используются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

У детей основные реанимационных мероприятия проводят примерно по той же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

 

- Если реаниматор действует в одиночку, он проводит основные реанимационные мероприятия в течение одной полной минуты до вызова реанимационной бригады (поскольку наиболее вероятная причина внезапной смерти у детей - остановка дыхания).

 

- При проведении ИВЛ у детей до 6 мес реаниматор обхватывает ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес дыхание производят рот в рот, а нос ребенка зажимают большим и указательным пальцами.

 

- Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 с), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содержание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

 

- В отсутствие самостоятельного дыхания у ребенка первых лет жизни самое важное реанимационное мероприятие - это ИВЛ.

 

Необходима осторожность в отношении давления и объема каждой порции воздуха (эти показатели значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ детям первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин.

 

- Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, по указывает или на необходимость большею дыхательного объема (либо большею давления), или на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей, сладует осторожно изменить положение головы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейною отдела позвоночника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.

 

- Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

 

- Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают большим и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100/мин.

 

- Детям в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидною отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины - от 2,5 до 4 см, частота надавливаний - не менее КМ мин^-1.

 

- Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

 

Тактика лечения при обструкции дыхательных путей инородным телом

 

J.A.M.A. 268:2190-2194. 1992

 

Лечение зависит от причины и выраженности обструкции дыхательных путей, уровня сознания, адекватности газообмена.

Если есть подозрение на обструкцию и больной в сознании, следует спросить, не чувствует ли он, что задыхается. Немедленное вмешательство не показано при частичной обструкции дыхательных путей, когда сохраняется нормальный цвет кожи и способность кашлять, даже если между приступами кашля слышны хрипы.

При неполной обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания (слабость, неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, нарастающее затруднение дыхания и, нередко, цианоз) активное вмешательство иногда показано.

При полной обструкции дыхательных путей (больные не способны говорить, дышать или кашлять и часто хватаются за горло) необходимо срочное вмешательство.

Для устранения обструкции дыхательных путей у взрослых применяют прием Геймлиха. Цель этого приема - резко вытолкнуть из легких достаточное количество воздуха, вызвав искусственный кашель достаточной интенсивности, чтобы удалить инородное тело. Необходимо помнить о следующих аспектах этой процедуры.

 

1. Правильная техника: подойти к стоящему или сидящему больному сзади, обхватить ею руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх. Нужно убедиться, что толчок выполняется в надлежащей анатомической точке (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком), чтобы свести к минимуму вероятность внутренних повреждений.

 

2. Выполнять каждый толчок как самостоятельный прием с твердым намерением устранить обструкцию одним движением.

 

3. Использовать “положение всадника” при выполнении приема Геймлиха, если больной лежит; резкий толчок вверх выполняют проксимальной частью ладони нижней из наложенных одна на другую рук.

 

4. Существует модификация приема Геймлиха для больных с выраженным ожирением, а также на поздних сроках беременности

 

- толчки в грудную клетку. Реаниматор, находящийся сзади, обхватывает реанимируемого руками и производит толчок в среднюю часть грудины; если больной без сознания и лежит на спине, толчок производят спереди (в той же области, где выполняют непрямой массаж сердца).

 

В случае предполагаемой обструкции у взрослого, находящеюся без сознания, уместна попытка пальцевою удаления инородною тела. Реаниматор пальцами одной руки открывает рот больною и вводит туда указательный палец другой руки (вдоль внутренней поверхности щеки) глубоко в глотку к корню языка. Согнув указательный палец в дистальной фаланге, реаниматор пытается с помощью этою “крючка” сместить и удалить предмет, вызывающий обструкцию. Необходима особая осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.

 

Последовательность реанимационных мероприятий:

 

- если есть веские основания предполагать обструкцию дыхательных путей инородным телом, то попытку пальцевого удаления предпринимают в первую очередь;

 

- если обструкции дыхательных путей нет, то реанимацию начинают с ИВЛ. Когда попытки провести ИВЛ безрезультатны даже после изменения положения головы, следует предположить обструкцию инородным телом. В таких случаях рекомендуют:

 

1. выполнить прием Геймлиха;

 

2. повторить этот прием до пяти раз;

 

3. открыть рот реанимируемого и попытаться произвести пальцевое удаление инородного тела;

 

4. вновь попытаться провести искусственное дыхание;

 

5. повторять описанный выше цикл мероприятий необходимое число раз, пока инородное тело не будет удалено.

 

Комментарий

 

У взрослого, находящегося в сознании и начавшего внезапно задыхаться, наличие обструкции обычно не вызывает сомнений. Столкнувшись же с остановкой кровообращения при невыясненных обстоятельствах, диагноз поставить гораздо труднее.

Самая частая причина обструкции дыхательных путей у человека, находящегося в бессознательном состоянии, - западение языка или неправильное положение головы реанимируемого. И только безуспешные попытки ИВЛ после изменения положения головы указывают на инородное тело.

Возможность обструкции дыхательных путей всегда следует иметь в виду у взрослого или ребенка с внезапной остановкой дыхания и цианозом, либо обнаруженных в бессознательном состоянии.