Шаг 3. Синхронизированная кардиоверсия

 

Лечение тахисистолической формы мерцания/трепетания предсердий предпочтительно начинать с медикаментозной терапии (дигоксином, верапамилом, дилгиаземом или сочетанием дигоксина с антагонистами кальция), если нет выраженных нарушений гемодинамики. При неэффективности медикаментозной терапии или появлении гемодинамических нарушений показана немедленная кардиоверсия.

В целом эффективность синхронизированной кардиоверсии значительно выше при трепетании предсердий, чем при мерцательной аритмии. Для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий часто хватает разряда малой энергии (20-50 Дж). При мерцательной аритмии приходится использовать разряды значительно большей энергии (200 Дж), и даже в этом случае кардиоверсия не всегда дает эффект.

Если больной получает большие дозы сердечных гликозидов, кардиоверсии стараются избежать, хотя в отсутствие гликозидной интоксикации она почти никогда не вызывает осложнений.

Дигоксин, верапамил, дилгиазем и В -адреноблокаторы позволяют снизить ЧСС при тахисистолической форме мерцания/трепетания предсердий. К сожалению, ни один из указанных препаратов почти никогда не восстанавливает синусовый ритм. С целью восстановления и поддержания синусового ритма используют более эффективные терапевтические мероприятия: другие лекарственные средства (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, флекаинид, пролафенон, амиодарон, соталол) - нередко в сочетании с синхронизированной кардиоверсией.

 

Вопросы - ответы

 

Сможет ли аденозии заменить верапамил в лечении НЖТ?

 

Нет. Несмотря на примерно одинаковую эффективность аденозина и верапамила в восстановлении синусового ритма, их индивидуальные характеристики таковы, что каждый из препаратов сохранит свое место в лечении пароксизмальной НЖТ.

Преимущества аденозина заключаются в быстром начале действия и сверхкоротком периоде полужизни, что позволяет быстро устранить аритмию. Побочное действие обычно минимально и быстро проходит. Поэтому аденозин неопасен даже в случае ошибочного его назначения при желудочковой тахикардии.

Введение аденозина используют также с диагностической целью. Так, преходящую АВ блокаду, которую вызывает аденозин, можно рассматривать как лекарственную пробу Вальсальвы: она способствует выявлению предсердной активности, не обнаруживаемой на исходной ЭКГ.

К недостаткам аденозина относятся его дороговизна и высокая частота рецидивирования пароксизмов НЖТ после восстановления синусового ритма. Верапамил значительно дешевле аденозина. Длительный период полужизни введенного в/в верапамила уменьшает вероятность немедленного рецидива аритмии, а существование препаратов для приема внутрь упрощает профилактику пароксизмов. В число дополнительных преимуществ верапамила входит также его эффективность в лечении других НЖТ (политопной предсердной тахикардии, мерцания/трепетания предсердий), тогда как аденозин, по-видимому, эффективен только при пароксизмах НЖТ и лишь на короткое время снижает ЧСС при мерцании/трепетании предсердий.

Наконец, надо иметь в виду, что хотя и аденозин, и верапамил восстанавливают синусовый ритм более чем в 90% случаев реципрокных 1гаТ, но в остальных случаях они не приносят успеха.

 

При каких обстоятельствах верапамил (или дилтиазем) эффективнее дигоксина в лечении мерцательной аритмии?

 

Основной механизм действия дигоксина при мерцательной аритмии - снижение ЧСС, обусловленное повышением тонуса блуждающего нерва. Поэтому дигоксин мало влияет на ЧСС, если тахисистолия обусловлена активностью катехоламинов вследствие повышенного симпатического тонуса.

Состояния, ведущие к повышению симпатической активности, часто встречаются в блоке интенсивной терапии. К ним относятся сепсис, тяжелый стресс, состояние после шока или остановки кровообращения. В подобных случаях целесообразнее применять верапамил или дилгиазем (которые непосредственно замедляют проводимость в АВ узле) либо В -адреноблокаторы.

При какой из наджелудочковых тахиаритмий синхронизированная кардиоверсия наиболее эффективна? При какой наджелудочковой тахиаритмии она наименее эффективна?

Трепетание предсердий лучше всего поддается синхронизированной кардиоверсии; мерцательная аритмия более устойчива к ней.

При пароксизмах НЖТ синхронизированная кардиоверсия обычно эффективна, хотя для восстановления синусового ритма в этих случаях требуется более высокая энергия импульса (50-100 Дж), чем при трепетании предсердий (20-50 Дж).

При политопной предсердной тахикардии кардиоверсия неэффективна.

ЖТ обычно реагирует на разряды 50-100 Дж, но в экстренных ситуациях принято использовать разряды большей энергии.

 

Литература

 

Callaham М., Barton С. Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carton-dioxide concenration. Grit. Care Mad. 18:358-362, 1990

 

Cummins R. O., Austm D. The frequency of occult ventricular fibrillation masquelading as a flat line in prehospital caldac arrest. Ann. Emerg. Med. 17:813-817, 1988.

 

Cummins R. O., Graves J. R., Lareen M. P., Hallstrom A. P., Heame Т. R., CaibertyJ., Nicola R. M., Horan S. Out-of-hospital tlanscutaneous pacing by emergency medical technicans in patients with asystolic cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 328:1377-1382, 1993.

 

Ellenbogen К. А. Role of calcium antagonists for heart rate control in atrial fibrillation. Am. J. Caldiol. 69:368-40B, 1992.

 

Enns J., Tween W. A., Donen N. Prehospital cardiac rhythm deteriolation in a system providing only basic life support. Ann. Emelg. Med. 12:478-481, 1983.

 

Folk R. H., Leavitt J. I. Digoxin for atrial fibrmation: a drug whose time has gone? Ann. Int. Med. 114:573-575, 1991.

 

Gonzalez E. R. Phannacologic controversies in CPR. Ann. Emelg. Med. 22(Part 2): 317-323, 1993.

 

Greene Т. O., Spodick D. H. Recognition and management oftorsades de pointes. Heart Dis. and Stroke 1:383-390, 1992.

 

Kelber R. E., Martins J. В., Kienzle M. G., Constantin L., Olshansky В., Hopson R., Charirenmer F. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical studies using an automated impedancebased method of energy adjustment. Circulation 77:1038-1046, 1988.

 

Martin Т. G., Hawkins N. S., Weigel J. A., Rider D. E., Buckingham В. D. Initial treatment of ventricular fibrmation: defibrillation or drug therapy? Am. J. Emelg. Med. 6:113-119, 1986.

 

Patadis N. A., Martm G. В., Goetting M. G., Rvels E. P., Feingold M., Nowak R. M. Aortic pressure during human cardiac arrest: identification of pseudo-electromechanical dissocation. Chea 101:123-128, 1992.

 

Pomeroy P. R. Augmented carotid massage. Ann. Emelg. Med. 21:1169-1170, 1992.

 

Ramoska E. A., Spaler H. A., Wmter M., Borys D. A one-year evaluation of calcium channel blacker overdoses: toxicity and treatment. Ann. Emelg. Med. 22:196-200, 1993.

 

Reed R., Falle J.L., O'Brien J. Untoward reaction to adenosine therapy for supraventricutor tachycaRdia. Am. J. Emerg. Med. 9:566570, 1991.

 

Rothenberg M. A. Aminophylline reverses refractory bmdyasystolic arrest. ACLS Alert 6:55-56, 1993.

 

Rothenberg M. A. More on aminophylline in cardac arrest. ACLS Alert 6:79-80, 1993.

 

Stueven H. A., AufaeAeide Т. P., Thakur R. K., Hargarten К.., Vanags В. Defining electromechanical dissociation: morphologic presentation. Resuscitation 17:195-203, 1989.

 

Viskin S., Belhassen В., Rath A., Reicher M., Avertuch M., Shops D., Shatobye E., Laniado S. Ammophylline for bmdyasystolic cardac arrest refкactory to atropine and epinephrine. Ann. Int. Med. 118:279281, 1993.

 

Wang Y., Scheinmann M. M., Chien W. W., Cohen Т. J., Lesh M. D., Griffin J. С. Patients with supraventricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism, and long-term follow-up. J. Am. Coil. Caldiol. 18:1711-1719, 1991.

 

Weaver W. D., Cobb L. A., Compass M. K., Hallstrom A. P. Ventricular defibrillation - a comparative trial using 175-J and 320-J shocks. M. Engl. J. Med. 307:1101-1106, 1982.

 

Waliams M. L., Woelfel A., Casco W. E., Simpson R. J., Genes L. S., Foster J. R. Intravenous amiodarone during prolonged resuscitation from cakliac arrest. Ann. Int. Med. 110:839-842, 1989.

 

Woosley R.L., Chen Y., Freiman J.P., Galls R.A. Mechanism of the caldiotoxic actions of terifenadme. J.A.M.A. 269:1532-1536, 1993.

 

Сердечно-легочная реанимация:

рекомендации АКА и авторские комментарии

 

 

Введение

 

Рекомендации, изложенные в этом карманном справочнике, в основном совпадают с новыми рекомендациями АКА. Тем не менее есть некоторые различия, суть которых отражена в наших комментариях. Рекомендации АКА представлены под соответствующими ссылками на J.A.M.A.

 

Литература

 

Emelgency саrdiас саrе committee and subcommittees. American Heart Association: guidelines for canliopulmonaly resuscitation and emelgency Cannae care. JAMA. 268:2171-2295, 1992.

 

Вызов реанимационной бригады J.A.M.A., 268:2184, 1992

 

Если реаниматор один, то после констатации остановки кровообращения у взрослого он должен вызвать реанимационную бригаду. Напротив, у детей первых лет жизни реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно, даже в отсутствие помощников.

Если обнаружены несомненные признаки обструкции дыхательных путей инородным телом у находящегося в сознании взрослого или ребенка, опытный реаниматор должен попытаться выполнить прием Геймлиха, прежде чем вызывать реанимационную бригаду. Если реаниматор недостаточно квалифицирован, реанимационную бригаду нужно вызывать немедленно.

В случае остановки кровообращения у взрослого, когда рядом находятся два человека, один после констатации остановки кровообращения вызывает реанимационную бригаду, другой начинает основные реанимационные мероприятия.

 

Комментарий

 

Существуют ситуации (например первичная остановка дыхания вследствие судорожного припадка или отравления, утопление, удар молнии, обструкция дыхательных путей инородным телом), при которых восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ безусловно важнее, чем вызов реанимационной бригады.

Квалифицированный реаниматор должен сам решать, что ему делать на месте происшествия в первую очередь, исходя при этом из следующего.

У подавляющего большинства взрослых внезапная смерть наступает из-за остановки кровообращения, а не из-за первичной остановки дыхания. Дефибрилляция, выполненная насколько возможно рано, - основной способ повысить выживаемость. Чтобы ускорить проведение дефибрилляции, главное - немедленно вызвать реанимационную бригаду.

В случае сомнений правильнее предположить первичную остановку кровообращения и немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия выполнять основные реанимационные мероприятия.

 

“Восстановительное положение” J.A.M.A., 268:2187, 1992

 

Если удалось восстановить дыхание и кровообращение (и нет оснований предполагать травму шейного отдела позвоночника), пострадавшему придают “восстановительное положение”. Для этого его поворачивают на бок, не смещая голову, плечи и туловище друг относительно друга.

 

 

Комментарий

 

Если больной без сознания лежит на спине, у него может развиться внезапная обструкция дыхательных путей. Восстановительное положение уменьшает вероятность полной обструкции (которая обычно вызвана западением языка) и сводит к минимуму вероятность аспирации (облегчая отхождение секрета из полости рта и носа).